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Cinco anos… De internato!
DATA
22/04/2008 04:56:14
AUTOR
Jornal Médico
Cinco anos… De internato!

Em entrevista exclusiva ao Médico de Família, Steve Field chairman do Royal College of General Practitioners, explica como esta organização se tornou um parceiro incontornável do governo em tudo o que respeita aos CSP

 

É uma instituição símbolo da Clínica Geral no Reino Unido, marcada por um forte sentido de independência, empenhada na procura da qualidade na prática diária dos médicos de família. Falamos, obviamente, do Royal College of General Practitioners, uma referência sob o ponto de vista científico e académico para o resto da Europa. Em entrevista exclusiva ao Médico de Família, um dos seus mais altos representantes, Steve Field (chairman do conselho), explica como esta organização se movimenta em terras britânicas no sentido de se tornar um agente respeitado e consultado em tudo o que diga respeita ao planeamento e prestação de cuidados de saúde primários. A acção do Royal College é determinante em áreas chave, como o treino vocacional e a formação contínua dos clínicos gerais, a definição de orientações e standards técnicos, o estímulo à investigação ou a comunicação de temas de saúde preponderantes, junto da população. Criado em 1952, o RCGP conta hoje com cerca de 27 mil membros

Médico de Família – Ao longo de décadas, médicos de família de toda a Europa foram seguindo os desenvolvimentos nos cuidados de saúde primários (CSP) britânicos. Estes tornaram-se, de certa forma, uma espécie de paradigma, no sentido em que permitiam dignidade na prestação de cuidados e recursos para o aperfeiçoamento técnico dos médicos. Pensa que os seus colegas britânicos mostram o mesmo interesse pelo que se passa no restante espaço europeu?

Steve Field – Enquanto colégio, estamos cada vez mais conscientes de como operam os sistemas europeus de saúde. Durante seis anos, fui responsável pelo desenvolvimento do nosso curriculum para a especialidade e posso garantir que sempre prestei atenção ao que se passava em países como a Holanda, ou a Dinamarca. O caso da Dinamarca é elucidativo, uma vez que o encarámos como um exemplo positivo para o desenvolvimento de um curriculum consistente. Quando revimos o nosso programa de formação, inspirámo-nos no modelo dinamarquês e no australiano.

O nosso curriculum está intimamente ligado à definição europeia de Medicina Geral e Familiar, apoiada pela WONCA e que se encontra patente em muitos dos seus documentos. Podemos, então, dizer, que a nossa educação para o futuro está claramente dependente de um retrato global europeu.

Esta dependência traduz-se em colaboração?

Trabalhar em conjunto com os nossos colegas europeus é algo de extremamente importante, na nossa perspectiva, até porque sentimos a necessidade interna de compreender a diversidade. Note-se que o Royal College é uma instituição que abrange todo o Reino Unido. Ou seja, quatro países autónomos, com sistemas de saúde até determinado ponto divergentes. A Europa pode representar, pois, um verdadeiro ímpeto para a coesão. Uma vez que as realidades são bastante diversas em território europeu – e as linhas de governação variam de território para território – consideramos prioritários encontros como o promovido pela Associação Portuguesa de Clínicos Gerais, em que se reúnem vários colégios europeus. A Europa é muito importante para nós.

A propósito desse olhar transnacional, de que modo olham para o influxo de médicos de família com origem em outros países europeus?

Há muitos anos que assistimos a esse fenómeno; à entrada de profissionais de outras nacionalidades no nosso sistema. Numa primeira fase, eram sobretudo médicos holandeses ou alemães. Depois, começaram a chegar de países onde não existe (ou não existia) formação vocacional para a especialidade.

Nos últimos cinco anos, com a expansão da União Europeia (UE) para leste, observamos que surgem cada vez mais pedidos de médicos oriundos de países como a Estónia, a Polónia ou a Roménia, para inclusão nos nossos programas de formação. Infelizmente, em muitos destes países, a formação clínica de base dos profissionais não está á altura dos standards em vigor no Reino Unido, na Holanda, ou na Dinamarca, por exemplo. Por isso, apesar de muitos candidatos se terem apresentado nos últimos anos, poucos conseguiram, realmente, entrar no programa de formação. Tudo isto nos leva a pensar que o ideal seria trabalhar num consenso europeu, uma vez que necessitamos de padrões similares no final da formação clínica de base e de requisitos que sejam idênticos, em toda a Europa, para o acesso ao treino da especialidade. No momento em que existirem standards para a Clínica Geral, respeitados em todo o continente, o conhecimento e a força da especialidade, centrados em evidência científica, entrarão em vigor, sem descontinuidades.

Será natural que o Royal College queira desempenhar um papel importante no estabelecimento dos consensos de que fala…

Queremos dar o nosso contributo, seguramente. Mas reconhecemos, com toda a honestidade, que alguns países com os quais temos vindo a estreitar laços (como a Dinamarca ou a Holanda, mais uma vez) estão à nossa frente em muitos aspectos. Devo dizer que no exercício de outras competências, associadas ao universo dos cuidados intensivos, tenho vindo a colaborar com um organização que luta por um curriculum pan-europeu para aquela área. Nesse contexto observei, de facto, a importância de trabalhar em fóruns europeus, numa dinâmica de colaboração.

Qual é o cenário no Reino Unido, no que respeita à integração de médicos com origem exterior à UE?

Existe um número significativo de médicos que procuram integrar os nossos programas de formação de especialidade e que nos surgem de ex-colónias britânicas, como a Índia, o Paquistão, o Sri-Lanka ou a África do Sul, por exemplo. A nossa base de recrutamento é, de facto, enorme. Até excessiva. O governo tentou mesmo impedir o acesso aos programas de formação vocacional para médicos oriundos de países exteriores à UE, mas perdeu essa batalha judicial. Mas pelo que sei… Não desistiu e vai tentar impor, em breve, novas restrições.

Como classifica a formação de especialidade actualmente oferecida no Reino Unido? Ainda há margem para progressão?

O facto de, num mercado global, o nosso programa de formação vocacional ser tão procurado, com candidaturas a surgirem de todo o mundo, é um testemunho claro de como os padrões de qualidade são elevadíssimos.

Após a introdução do novo curriculum, no último ano, o programa de formação tornou-se, de facto, fantástico. Está desenhado para cinco anos, embora infelizmente só exista garantia de financiamento governamental para três ou três anos e meio, por enquanto. Neste momento, estamos a debater com as autoridades a possibilidade de prolongar esse financiamento.

Numa perspectiva de organização de serviços de Clínica Geral, como olha para o actual panorama britânico, em que tanto se fala de novas estruturas, nomeadamente das policlínicas?

O novo ministro da Saúde britânico esteve directamente envolvido numa revisão sistemática da prestação de cuidados na região de Londres, que depois se alargou a todo o território inglês. Esta revisão está em curso e, num primeiro momento, pensamos que se tornaria uma real ameaça ao papel do clínico geral. Hoje, julgo que não se trata de uma ameaça ao clínico geral, per si, mas de um risco para as organizações de prestação de cuidados que se centravam em pequenos consultórios. Isto porque se planeia a rápida introdução de mais de 250 policlínicas, centros de atendimento de grandes dimensões, instalados em novos edifícios.

E são realmente necessárias, as tais policlínicas?

É consensual que em algumas cidades britânicas, em particular na malha urbana interior, é necessário investir em novas infra-estruturas, porque existem limitações de acesso a cuidados essenciais. Este plano poderá ajudar a resolver o problema. Pelo menos é o que se espera.

Contudo, há que recordar os últimos desenvolvimentos. Numa recente entrevista dada ao jornal Times, o ministro da Saúde, Lord Darzi, parece ter adoptado muitas das ideias que na nossa perspectiva devem ser implementadas no sistema de saúde, com forte ênfase sobre o papel do clínico geral. Parece-me, então, que nos últimos seis meses ganhámos esta batalha de argumentos em torno da Clínica Geral, ainda que tenhamos que aceitar que em breve outros prestadores de serviços, organizados de forma diferente, entrarão no mercado. Continuaremos a ter, no seio destas organizações, clínicos gerais a actuar, mesmo que os recursos físicos e técnicos sejam providenciados por grandes companhias.

Ouviremos, em breve, o canto do cisne para os pequenos consultórios de clínicos gerais, o modelo tradicional que ainda vigora?

Não me parece. Poderá verificar-se um forte impacto nos consultórios individuais, em que um médico actua isolado, apoiado por uma enfermeira, uma administrativa e com acesso a recursos e apoios limitados, por parte de colegas. De qualquer modo, a longo termo, estas estruturas isoladas teriam mesmo que se transformar, de uma forma ou de outra, aliando-se em redes de serviços, por razões de segurança e de gestão optimizada de recursos.

Apesar das declarações dos políticos no sentido de que os CSP devem continuar a ser centrais no sistema de saúde, parece-lhe que o governo britânico está a fazer acompanhar o discurso com medidas concretas?

Durante a negociação do último contrato para os clínicos gerais, com a British Medical Association – BMA, algumas pessoas em lugares chave do governo ficaram com a impressão de que a BMA tinha vencido uma batalha centrada, pura e simplesmente, no dinheiro. Depois, o governo tentou pressionar no sentido de os clínicos gerais cumprirem mais três horas semanais, sem compensação adicional. Assim, gerou-se um clima algo tenso, entre os representantes sindicais e o governo, do qual o Royal College se procurou alhear. Da nossa parte, o que posso dizer é que nas reuniões que mantivemos com responsáveis governativos, sentimos um claro apoio às iniciativas e valores da Clínica Geral.

O importante é que cada parte aprenda a reconhecer o que está pior. Nós admitimos, sem reservas, que existem consultórios que oferecem maus serviços, em determinadas partes do país; que certas infra-estruturas estão claramente abaixo dos padrões de qualidade exigíveis. O nosso sistema de administração do sector da saúde deveria ter tido a capacidade para corrigir este problema, mas em muitos casos acabou por não o fazer e a culpa foi empurrada na direcção dos clínicos gerais.

Dito isto, é importante salientar que os relatórios e estudos que têm sido apresentados ao actual executivo, continuam a colocar, sem margem para dúvidas, o clínico geral no centro do sistema. Para tal, baseiam-se em trabalhos de fundo realizados por especialistas como Barbara Starfield, ou pelo próprio Royal College.

A questão das horas adicionais de atendimento (out-of-hours service) nos consultórios de clínica geral tem estado, de forma incessante, sob escrutínio público. Estão os clínicos gerais a ser acusados de pouca disponibilidade?

Na realidade, esta polémica sobre serviços adicionais divide-se em dois momentos claramente distintos. Antigamente, os clínicos gerais tinham de se responsabilizar, junto da sua comunidade, pelos cuidados emergentes ou a pessoas em situação clínica aguda. Nunca fomos devidamente reconhecidos pelo poder político, no que respeita ao cumprimento desta obrigação. Assim, numa determinada fase, as autoridades ofereceram a possibilidade de nos auto-excluirmos de tais tarefas. O que aconteceu foi que a maioria dos clínicos gerais optou por abandonar este tipo de serviço.

Os Primary Care Trusts (PCT) – estruturas regionais de administração de saúde – passaram então a assumir esse encargo, mas os custos revelaram-se enormíssimos e a qualidade do serviço pobre. Tudo isto coincide com uma fase temporal em que os clínicos gerais começaram a atingir objectivos clínicos previamente definidos, a conquistar ganhos em saúde, com impacto imediato nas suas remunerações. No final, o governo pareceu ressentido com o facto de os clínicos gerais receberem mais e não cumprirem estas horas de atendimento a situações agudas, embora os dois factores não estivessem interligados. Diga-se, aliás, que actualmente, parece estar a surgir uma espécie de mecanismo de compensação, em que se fala, não tanto no atendimento emergente, mas na necessidade de os clínicos gerais prolongarem o seu horário regular de consultas. Assim, em vez de encerrar às 18h30, um consultório poderá permanecer aberto até às 20h00, ou abrir as portas nas manhãs de sábado. Mas, em princípio, para prestar cuidados programados e não para atender situações emergentes.

Como avalia o peso do quality and outcomes framework, enquanto mecanismo de avaliação de méritos e de definição de compensações financeiras para o clínico geral britânico?

Funciona, há que dizê-lo. Ainda assim, suspeito que seja desproporcionado em relação à compensação total que recebemos. O quero dizer é que acaba por distorcer a actividade desenvolvida nos consultórios e pode, inclusive, gerar efeitos perversos e desigualdades, prejudicando os doentes cujas patologias não são consideradas prioritárias e que não dão origem a incentivos. Resumindo um pouco a ideia, muitas vezes o Royal College desenvolve propostas sobre o que deveria ser incluído neste enquadramento de avaliação de resultados e, posteriormente, o governo e a BMA envolvem-se numa disputa sobre verbas e indicadores de eficácia, da qual nasce um produto final distante daquilo que tinha sido avançado inicialmente.

O Royal College está igualmente preocupado com a revalidação de competências e acreditação de serviços…

Sim. O que propomos é um sistema de acreditação para os consultórios dos clínicos gerais, a que se junta um processo de revalidação de competências individuais dos médicos, em relação ao qual seremos os responsáveis pelo delinear de padrões nacionais. Na realidade, a revalidação de competências é já uma obrigação legal com que nos deparamos no Reino Unido, pelo que é inevitável que se caminhe nesse sentido. A acreditação dos serviços, embora não possua força de lei, deverá também avançar e já contamos com o apoio da BMA.

Numa perspectiva de informação, o que procura o Royal College dinamizar, no sentido de aproximar os seus membros?

Lançámos, em Novembro do ano passado, um jornal de actualidades mensal, com doze páginas e sem publicidade (o RCGP News) e estamos a rever, neste momento, o jornal académico do colégio, que necessita de transformações profundas. Também enviamos para os nossos membros, semanalmente, uma newsletter electrónica, que dá a conhecer todos os acontecimentos que envolvem as diligências diárias do colégio. Por último, queremos ampliar e melhorar o nosso website.

Pessoalmente, tenho-me empenhado para que o Royal College esteja presente na arena pública, através da participação em programas televisivos ou radiofónicos, de projecção nacional. É habitual, na mesma semana, que duas ou três entrevistas envolvendo membros do colégio sejam emitidas em canais de televisão ou de rádio. Temos mantido também uma excelente colaboração com a BBC – em particular por via da Internet – explicando assuntos que interessam à população. Na última época natalícia, ajudámos a contextualizar os problemas associados às infecções provocadas por rotavírus, com presenças constantes na televisão e fóruns electrónicos, durante duas semanas. Num único dia, a página da BBC recolheu mais de um milhão e meio de entradas. De facto, posso afirmar que esse dia acabou por representar o nosso momento de entrada definitiva na esfera dos media.

Por outras palavras, o Royal College não tem receio da exposição mediática?

Não, queremo-la em doses cada vez mais elevadas. No passado, foi sempre a BMA, a entidade sindical da classe, que surgia na esfera mediática, quando os assuntos envolviam alguma componente ligada à Medicina Geral e Familiar. Mas, na verdade, eles não são a voz da Clínica Geral, um papel que está por inerência reservado ao colégio.

A propósito, como vão as vossas relações com a BMA? Sente-se alguma tensão?

Não, de modo algum. Conversamos com eles (pelo menos duas a três vezes por semana) e discutimos posições conjuntas que vão ser assumidas. Garanto-lhe que não existe qualquer tipo de tensão. Procuramos colaborar uns com os outros, mantendo cada organização o seu papel específico, como é natural. A BMA intervém em campos tipicamente relacionados com as entidades sindicais, como pagamentos e condições de trabalho, domínios em que não interferimos. Sempre que um jornalista nos questiona sobre questões que envolvem contratos, remunerações e problemas financeiros, temos o cuidado de os direccionar para os responsáveis da BMA. Outro ponto de honra, para mim, é o facto de nunca criticar a BMA em público. É claro que esperamos o mesmo comportamento da parte deles.

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