Jornal Médico

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DATA
31/10/2016 09:47:00
"Não basta tomar uma estatina, é preciso atingir os objetivos do tratamento de acordo com o patamar de risco"

Se pensarmos no tempo que é dispensado aos fumadores e, imaginando uma média que estes fumam uma média de quatro cigarros por dia, despendendo uma média de 15 minutos com cada um, esse poderia ser um tempo canalizado para a prática desportiva, que pode ser benéfico na própria rentabilidade e qualidade profissionais

JORNAL MÉDICO GRANDE PÚBLICO | Atualmente, quais são os maiores desafios da especialidade em Portugal?

Vítor Gil | O primeiro aspeto é o da prevenção e, nesse ponto, penso que a informação a que as pessoas têm acesso é adequada, conhecem o problema e estão esclarecidas acerca dos fatores de risco e muitas até se encontram medicadas mas falta dar o chamado salto qualitativo: existe um hiato entre os tratamentos efetuados, a eficácia e o resultado prático disso. No que diz respeito aos hábitos de vida saudável, considero que há um progresso. Há poucos anos, éramos o país mais sedentário da Europa e, neste momento, estão a ser feitos alguns avanços, mas é uma luta permanente que nunca para. Os hábitos de exercício e de alimentação saudável são sempre aspetos a melhorar no futuro. Há outras questões em Cardiologia que já tiveram passos enormes, como a identificação do enfarte agudo do miocárdio, cujo tratamento está ao mesmo nível dos países mais evoluídos nesse aspeto. O sistema da Via Verde Coronária, a implementação de centros de referenciação para tratamento por angioplastia coronária numa fase aguda, é realmente um caminho muito importante com resultados à vista. Precisamos ainda de transmitir mais conhecimento à população acerca dos sinais de síndrome coronária aguda para poderem pedir ajuda o mais depressa possível. Muita gente pede ajuda tardiamente, perdendo um tempo fundamental de resposta, existente quer na intervenção cardiovascular, quer na própria cirurgia. As pessoas já não têm de se conformar com a desgraça de ser “um inválido cardíaco”. A maior parte das situações tem soluções completas ou parciais, mas há soluções. Existem recursos para tratar as pessoas, é preciso é que estas sejam orientadas e procurem os centros adequados.

JMGP | Que hábitos de vida ainda não mudaram?

VG | Uma das questões mais complicadas, sobretudo nas grandes cidades, é a necessidade de ganhar tempo para fazer exercício físico, que tem mesmo de fazer parte do programa e dos horários de vida das pessoas. Já há empresas que o fazem, concedendo algum tempo   aos colaboradores para irem ao ginásio. Se pensarmos no tempo que é dispensado aos fumadores e, imaginando que estes fumam uma média de quatro cigarros por dia, despendendo uma média de 15 minutos com cada um, esse poderia ser um tempo canalizado para a prática desportiva, que pode ser benéfico na própria rentabilidade e qualidade profissionais. Se existe compreensão em termos dos direitos dos fumadores (e o direito  a fazer asneiras) com certeza que deverá haver também uma tolerância para quem quer promover a sua saúde  e bem-estar. Por vezes, é preciso confrontar as pessoas para que deem um passo em frente. Este “empurrão” pode vir da própria empresa ou entidade onde a pessoa trabalha. Depois, também seria importante que nos espaços onde as pessoas fazem as suas refeições – como as cantinas – pudesse ser dada a conhecer a composição dos pratos em termos de ingredientes e nutrientes, à semelhança de uma bula médica que nos indica como é composto um medicamento. Seria extremamente pedagógico, não implicaria custos de maior e poderia contribuir para uma alimentação mais racional. E nem sequer é algo difícil de fazer porque, afinal de contas, o prato-tipo é preparado por profissionais.

JMGP | De que forma é que as câmaras municipais e as diferentes entidades da sociedade civil podem colaborar na promoção da saúde cardiovascular?

VG | Os direitos dos cidadãos não são só jurídicos. Existe um direito social que prevê o acesso à saúde e isto não implica “apenas” o acesso a um sistema de saú- de que funcione o melhor possível. Também é preciso estimular as pessoas, provocando o tal confronto que poder ter as mais diferentes origens, a fim de comba- ter a inércia que existe. Em termos de prevenção e de esclarecimento há consciência do problema. Também ninguém tem dúvidas dos malefícios do tabaco, do colesterol ou do consumo excessivo de sal. A esmagadora maioria das pessoas mede a tensão e faz o teste do co- lesterol. Penso que esse aspeto está ultrapassado e os números demonstram isso mesmo. O conhecimento do problema cardiovascular existe, mas falta implementação e consciência dos objetivos no tratamento. Não basta tomar uma estatina, é preciso atingir os objetivos de acordo com o patamar de risco.

JMGP | Que outras orientações idênticas às da redução do sal no pão, da regulamentação do tabagismo na via pública ou da proibição de máquinas dispensa de alimentos com elevados teores de açúcar, sal e gordura trans nos centros de saúde e hospitais é que precisamos para travar este problema?

VG | Há medidas que, no plano teórico, parecem muito eficazes, o que depois não se verifica na prática. Todas as medidas devem ser testadas no tempo: se houver impacto, deve-se continuar. Caso contrário, deve haver humildade de mudar e tentar encontrar [outro caminho]. Só a autoconsciência do problema pode mudar a atitude. Não sei se as imposições são o melhor caminho, mas por vezes são necessárias na defesa daqueles que não pretendem expor-se, de que é exemplo a regulamentação do tabagismo na via pública: estamos a proteger o direito de quem não quer ser afetado. Quanto às escolhas individuais de pessoas autónomas, adultas e lúcidas, acho que as devemos informar mas temos que respeitar essas opções desde que não afectem terceiros.

JMGP | Que mitos/preconceitos precisamos de que- brar para resolver/tratar a saúde cardiovascular em Portugal?

VG | A nível individual pode haver algum tipo de blo- queios em algumas pessoas, mas já não é tão frequente quanto isso. Por norma, o enfarte acontece em pessoas de meia idade mas, com o envelhecimento da população, vão-se manifestando mais doenças degenerativas. Com o avançar da idade média da população, vão-se manifestando novas doenças. Creio que, dentro de alguns anos, o problema da doença coronária está mais ou menos controlado mas, se calhar, passamos a ter um predomínio de doenças como a esclerose aórtica, típica do envelhecimento. Em alguns doentes, as válvulas aórticas envelhecem mais depressa do que a própria pessoa, o que significa que começam a constituir um problema e têm de ser tratadas. Neste aspeto, o problema da doença cardíaca degenerativa associada ao envelhecimento está cada vez mais na ordem do dia e também para esses doentes, as respostas técnicas que têm sido cada vez mais amplas. Aqueles que antigamente eram recusados para cirurgia (quer pela idade, quer pela dificuldade em tratar algumas comorbilidades) têm hoje outras alternativas, como a implantação de válvulas por via de cateter e a reparação de válvulas mitrais. O problema é que, sendo técnicas novas, a fase inicial de implementação representa uma sobrecarga do ponto de vista financeiro. Desde que os doentes estejam corretamente identificados e avaliados através dos centros que têm essa experiência, penso que também se pode fazer uma racionalização das indicações e os preços vão, no futuro, baixar.

JMGP | Quais as principais doenças que afetam o coração?

VG | Em termos de fatores de risco cardiovascular, penso que a hipertensão arterial (HTA) é o problema número um, naturalmente seguido do colesterol e do tabaco. A HTA está associada ao risco de acidente vascular cerebral (AVC), o maior problema de saúde em Portugal, superior ao do enfarte. Em relação ao enfarte agudo do miocárdio colocamo-nos no grupo dos países na Europa com melhores resultados, à semelhança de França. No que diz respeito ao AVC, estamos ao lado dos países de leste, piores classificados neste tipo de rankings. O excesso de sal na alimentação e a sua relação com HTA é extraordinariamente importante. Há um outro aspeto, que também se associa à HTA e ao envelhecimento, que é o risco de aparecimento de arritmias (fibrilhação auricular), responsável por 20% dos AVC. Além das doenças cardio e cerebrovascular de origem arterosclerótica (como o AVC e o enfarte do miocárdio), cresce a prevalência das doenças degenerativas associadas à idade, como o aperto da válvula aórtica, que é a mais frequente. E depois há uma série de outras doenças, como as miocardiopatias (doenças do músculo cardíaco) algumas delas associadas a risco de morte súbita, que são situações menos frequentes, mas para as quais também é possível fazer uma  identificação e tratamentos adequados. As doenças das válvulas, antes frequentes como sequela da febre reumática, são hoje relativamente raras. Não faltam inovações terapêuticas, o que transmite muita esperança à maior parte dos doentes cardiovasculares, sobretudo se forem identificados antes das complicações surgirem. Depois disto é mais difícil, mas mesmo para esses há a reabilitação cardíaca que também tem ajudado muitos doentes.

JMGP | Quais são as orientações/normas da Direção Geral da Saúde (DGS) e da própria Organização Mundial de Saúde (OMS) para este tipo de doenças?

VG | Quaisquer orientações internacionais devem ser adaptadas à realidade de cada país. No entanto, as normas que são emanadas, nomeadamente das Sociedades Europeias – e até saíram em agosto último novas normas para o tratamento das dislipidemias – resultam do conhecimento de peritos nas diferentes áreas e, habitualmente, são perfeitamente claras. Se há área do conhecimento médico em que existem normas e orientações em praticamente tudo é na Medicina Cardiovascular. Tem sido das disciplinas médicas mais pioneiras em estabelecer normas e orientações. Para o estudo do risco cardiovascular nos doentes dispomos de tabelas de risco, patamares de risco, orientações terapêuticas de acordo com esses patamares de risco, quer em relação ao risco cardiovascular global, quer especificamente na Hipertensão Arterial (HTA) ou na dislipidemia. E depois, há nor-mas para a doença coronária, valvular, e que são periodicamente atualizadas, o que traduz um enorme esforço e uma grande “máquina” que está montada, sobretudo na Sociedade Europeia de Cardiologia. O esforço que falta entre nós é de difusão e de implementação das e de uma certa monitorização ou auditoria. É preciso, ao fim de um tempo previamente estabelecido, perceber o nível de cumprimento de cada , o impacto que surtiu na vida das pessoas e, por outro lado, se não teve impacto, qual a explicação: por não ter tido utilidade ou por não ter sido cumprida? E porque é não foi cumprida? Porque as pessoas não a conheciam adequadamente ou porque houve outros constrangimentos?

JMGP | Com que frequência é que os  portugueses  recorrem  ao  cardiologista  e  lhe  confiam a sua saúde? É recorrente tentar resolver os problemas na farmácia comunitária ou no especialista de Medicina Geral e Familiar (MGF)? Como é que este trabalho pode ser feito em parceria com o cardiologista e resultar num atendimento/acompanha- mento mais completo do doente?


VG | É variável e depende muito da facilidade de acesso. Em medicina privada é frequente os doentes recorrerem ao cardiologista em fases pré-sintomáticas, para identificação e tratamento dos factores de risco cardio-vasculares. No sistema público, as pessoas acedem ao cardiologista partir dos centros de saúde, quando são referenciadas pelo especialista de Medicina Geral Familiar e, naturalmente dependente do seu critério. Podem ainda aceder a partir de uma urgência hospitalar, habitualmente um caminho mais tortuoso pois muitas vezes resulta de já existirem complicações. A situação ideal seria uma parceria entre a MGF e os especialistas, no sentido de tratar do doente de uma forma global, mas proporcionando-lhe as melhores terapêuticas atualmente disponíveis. Num sistema público, seria desejável uma cooperação entre os vários níveis de cuidados, com acompanhamento de proximidade a nível de cuidados primários quando estável, passando ao nível hospitalar em fases de agravamento ou de complicações e regressando aos cuidados primários após estabilização. Para isso tem que haver diálogo institucional e colaboração, facilitando por exemplo a realização de exames em ambulatório em consonância com os cuida- dos hospitalares e prosseguindo em cuidados primários os planos terapêuticos desenhados nos hospitais.

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