Jornal Médico Grande Público

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DATA
03/10/2016 17:54:00
AUTOR
Cláudia Brito Marques
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Fernando Regateiro: “Os grandes hospitais são porta-aviões. não podem parar para se resolverem problemas!”

Fernando Regateiro é o novo coordenador nacional para a reforma do SNS na área dos cuidados hospitalares. O especialista em genética e professor catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra é a terceira figura a ocupar este cargo – sucede a António Ferreira e a Correia da Cunha – e terá como função relançar a reforma hospitalar, contando para isso com uma equipa de apoio reforçada. Mais do que fazer diagnósticos, este grupo de trabalho propõe-se encontrar soluções e implementá-las no terreno, respeitando os ritmos próprios das organizações e dos profissionais. Umas vezes em sprint, outras em modo maratona... E com a integração de cuidados como bússola, o cidadão no centro dos processos e os profissionais no centro das mudanças, fomentar a valorização de uma cultura de progresso, qualidade e transparência nas instituições hospitalares

 

JORNAL MÉDICO | Têm sido feitas diversas tentativas no sentido de uma verdadeira e eficaz reforma hospitalar, com a constituição de sucessivos grupos de trabalho neste sentido, ao longo dos últimos anos... No seu entender, o que tem falhado neste processo?
FERNANDO REGATEIRO | Não diria que tem falhado... Cada membro que entrou para ocupar este cargo antes de mim, entrou determinado a dar o seu contributo máximo. Mas, por condições furtuitas, acabaram por ter que abandonar a coordenação da equipa. A nomeação de um novo coordenador prendeu-se com a indisponibilidade do anterior (o Prof. Correia da Cunha) para se manter nestas funções, por razões estritamente do foro pessoal, como foram publicamente afirmadas pelo próprio. As razões com que o Prof. Correia da Cunha se confrontou, e que o levaram a pedir para ser dispensado da sua missão, são seguramente indesejadas pelo próprio, mas não escolhem momento! O secretário de Estado adjunto da Saúde (SEAS) optou por nomear como coordenador um membro integrante da anterior Equipa de Apoio, traduzindo, com esta escolha, a ideia de continuidade e de valia do trabalho realizado.
A recomposição da Equipa de Apoio, com a entrada de cinco novos membros oriundos de diferentes regiões do país e mantendo os anteriores elementos, destina-se a reforçar as representações regionalizadas no interior da Equipa, melhorando o conhecimento local/regional dos problemas e, logo, a sua capacidade para refletir sobre as diferentes razões e realidades que subjazem aos problemas que requerem novas soluções no âmbito dos cuidados hospitalares.

JM | Em que medida este grupo de trabalho para a reforma dos cuidados hospitalares que agora lidera pode efetivamente fazer a diferença, contribuindo para a tão desejada sustentabilidade do SNS?
FR | Mais do que fazer diagnósticos, queremos desenvolver linhas de ação operacionais que levem à concretização de objetivos. Porque anos e anos a fazerem-se diagnósticos já cansam! Obviamente que teremos que identificar constrangimentos, perceber linhas de evolução, introduzindo neste balanço as variáveis decorrentes das recentes mudanças, ao nível da evolução demográfica, de patologias, do acentuar da dimensão da doença crónica, das respostas recentemente organizadas no que concerne aos cuidados continuados integrados (CCI) ou, a montante, em termos de resposta ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP).

JM | Houve grandes mudanças ao nível da resposta dos CSP?
FR | Houve! E continua a haver... Com uma grande melhoria registada, em termos organizativos e de qualidade.
Relativamente aos hospitais, importa reforçar que não são o centro do sistema. É bom que se perceba que os hospitais são entidades destinadas a tratar a doença, mas a intervenção em saúde – para evitar que a doença ocorra – tem que começar antes. Quer a montante, quer a jusante da passagem do cidadão pelo hospital. Por isso, o Ministério da Saúde nomeou uma Coordenação específica para a reforma dos CSP e outra para a reforma dos CCI. A Coordenação para a reforma do SNS na área dos cuidados hospitalares vai, necessariamente, interagir com estas equipas.
No meu entender, os hospitais não podem ser uma ilha. E a reforma hospitalar também não o será... Na medida em que tem que se conjugar com os desenvolvimentos a serem conduzidos em todas as outras áreas. Claro que tem de ser feita a caraterização da oferta hospitalar existente e a previsão de necessidades futuras, que os modelos de funcionamento em vigor e os diversos estudos feitos têm de ser apreciados e que tudo isso e muito mais tem que ser tido em conta no nosso trabalho.
Não vamos partir do zero, nem podemos nem queremos ir sozinhos! A nossa ação pode dividir-se em três setores...

Defendo um MF para todos os cidadãos e a existência de sistemas informáticos robustos e velozes que permitam concentrar, neste especialista, toda a informação de saúde relativa aos cidadãos que integram os seus ficheiros de utentes, figurando o MF como navegador dos seus utentes no SNS

JM | Que setores são esses?
FR | O setor maratona, de longo curso; um de média distância; e outro de curta distância.
Neste último, pretendemos avaliar experiências já implementadas no terreno e determinar se merecem ser amplificadas. Se for o caso, serão naturalmente recomendadas para continuarem e se disseminarem. Refiro-me, por exemplo, ao uso da telemedicina no CHUC, onde a articulação com centros de saúde, na área da Cardiologia, evidencia uma redução de 50-60% no envio de doentes para a consulta externa e a discussão de casos cardiológicos “urgentes” conduz a uma redução de cerca de 60% dos doentes enviados para a urgência. Ora, isto representa um enorme conforto para os doentes e uma redução da despesa. Refiro-me, ainda, à experiência da ULSAM, no âmbito da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e a hospitalização domiciliária do Hospital Garcia de Orta... Tudo isto, a par de outras experiências, vai ser alvo de reflexão e de avaliação, na perspetiva da sua disseminação, nos casos que se evidenciarem como boas práticas e práticas eficientes, com vantagens para o cidadão doente.

JM | E quanto aos projetos-maratona?
FR | São aqueles que estão sempre a acontecer nos hospitais. A organização hospitalar tem vindo a evoluir muito e os hospitais têm sido sede de evoluções organizacionais, gestionárias, administrativas, do foro assistencial e dos procedimentos técnicos. Há um estado da arte que tem vindo a ser construído ao longo dos anos e a evoluir para modelos de funcionamento de maior qualidade e eficiência. Tem sido e vai continuar a ser uma corrida de resistência, de longo curso. É uma área de intervenção que também teremos que acompanhar.

JM | Está a falar, por exemplo, das Unidades Locais de Saúde (ULS)? Qual a sua posição sobre este modelo, que permanece sob vozes bastante críticas?
FR | As ULS são uma forma de organização da prestação de cuidados de saúde que, integrando diversos níveis de cuidados, surgem como uma solução racional. Têm sido feitos vários estudos – a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) fez uma avaliação ainda recentemente – que serão, naturalmente, revisitados e ponderados, com a consciência de que as ULS apresentam aspetos positivos e outros menos positivos. Mas, sabe... As soluções organizacionais têm que ter quem as sirva. E os modelos organizacionais diferentes exigem culturas diferentes, para se alcançar os objetivos a que se destinam.
Uma determinada cultura não é de geração espontânea. Há necessidade de toda uma abordagem gestionária e organizacional própria pelos profissionais... E de uma cultura própria. E a cultura para servir as ULS não está consolidada. Na certeza de que está a fazer o seu caminho e de que lá chegaremos! Por isso, as ULS são um modelo que merece ser avaliado, corrigido onde se mostrar menos consistente e apoiado.

JM | As ULS serão, então, um dos caminhos para a tão almejada integração de cuidados?
FR | Atualmente, fala-se muito em integração de cuidados... Se tivermos um modelo que acompanhe o cidadão desde os cuidados preventivos aos cuidados continuados ou paliativos, passando pelos cuidados agudos e a doença crónica, quando e se surgir, devemos apoiá-lo. O figurino de integração destas respostas é, à partida, um bom figurino, mas tem que ser servido, também ele, por uma cultura muito específica, para se tornar eficiente e para que a qualidade esteja presente e seja permanente.
Uma coisa é certa: a cultura hospitalocêntrica já mostrou que não resolve muitos dos problemas do SNS. E, ainda assim, a parcela de despesa da saúde que, hoje em dia, corresponde aos cuidados hospitalares é ainda muito elevada, deixando uma parcela menor para tudo o resto (Saúde Pública, CSP, CCI).
Temos que trabalhar no sentido de perceber como intervir para fazer as mudanças necessárias e potenciar os ganhos já conseguidos, sem desfigurar o melhor das respostas já instaladas nos hospitais, nomeadamente a sua capacidade resolutiva para situações de elevada complexidade. E uma das intervenções será, seguramente, a reorientação do doente para o médico de família (MF) quando uma consulta nos CSP seja a resposta correta e que mais o beneficia, em comparação com uma (ou mais do que uma) ida às urgências hospitalares. E creio bem que a alteração da visão comum das urgências hospitalares como porta de entrada dos hospitais e como loja de conveniência, não vai ser a menos complexa das intervenções a fazer.
O MF é quem conhece melhor os seus utentes e quem é capaz de integrar um episódio agudo de um determinado doente no seu historial clínico. Para ser intuitivamente bom (como se deseja!), o médico tem que conhecer o doente, para o que é essencial que os dados alusivos a episódios de doença diagnosticados e tratados a nível hospitalar – na urgência, no internamento ou na consulta externa – sejam todos concentrados no respetivo processo individual mantido à guarda do respetivo MF. Por isso, defendo um MF para todos os cidadãos e a existência de sistemas informáticos robustos e velozes que permitam concentrar, neste especialista, toda a informação de saúde relativa aos cidadãos que integram os seus ficheiros de utentes, figurando o MF como navegador dos seus utentes no SNS.

As soluções organizacionais têm que ter quem as sirva. E os modelos organizacionais diferentes exigem culturas diferentes, para se alcançar os objetivos a que se destinam

JM | O serviço de urgência é a vítima ou o culpado desta (des)organização do sistema de saúde?
FR | Nem uma coisa, nem outra... O serviço de urgência neste momento está sobrecarregado porque há uma procura que o sobrecarrega. Ele não se impõe, ele está lá e adequa-se e cria respostas à procura... Temos que intervir a montante para que essa procura seja reorientada. Nós sabemos que uma percentagem muito significativa da procura da urgência pode ser respondida – com vantagem para o doente e, sobretudo, para o futuro do seguimento do doente – em proximidade. Mas, mais uma vez, isto é uma questão de cultura que, para ser enraizada, depende de todo um processo educativo, quase à semelhança do que se passou há uns anos em Portugal com a implementação da cultura da reciclagem, como objetivo social major... Recordo que não há melhor forma de educar os pais do que através dos filhos, isto é, através da escola, pelo que filhos sensibilizados para uma utilização racional dos recursos de saúde serão os melhores agentes educativos para a adoção de “boas práticas”, no seio das respetivas famílias.

JM | No fundo, e entrando na sua área de especialização [a genética], trata-se de imprimir essa cultura no ADN?
FR | Exatamente! Colocar essa cultura a ser expressa... Porque uma coisa é informação, outra coisa é colocar essa informação ao serviço de algo. E, como diz, na área da genética passa-se precisamente isso: eu tenho a informação genética, ela está lá, mas se não for expressa não vale rigorosamente nada. A mesma coisa se passa com a informação, porque informação não é conhecimento e conhecimento não é educação. Temos que criar veículos, no processo educativo, para que as pessoas internalizem determinada informação como conhecimento (e a escola faz isso!). E temos que fomentar a educação, já que só a educação permite dar valor ao que conhecemos. Se não dermos valor ao conhecimento, só conhecemos, mas não fazemos com que esse conhecimento modifique as nossas atitudes/comportamentos.

JM | Fazendo uma vez mais um paralelismo com a sua área de especialização, quando olhamos para o “genoma hospitalar” português que defeitos genéticos são evidentes?
FR | O que mais dificulta as mudanças nos hospitais é a cultura instalada. Até mais por influência exterior do que internamente, na medida em que os hospitais se foram adaptando para responder à procura e às necessidades que lhes chegam. E apesar das resistências “naturais” às mudanças, a organização hospitalar e gestionária tem evoluído no sentido de responder de forma cada vez mais eficaz e eficiente. Temos, hoje em dia, ganhos de eficiência clara que decorrem de novas formas de gestão, e temos profissionais distintíssimos e com formação específica a gerir os hospitais. Temos ainda uma organização de gestão de nível intermédio que é importante e que não existia, há apenas alguns anos.

JM | Há então uma boa herança genética?
FR | Sabe que as boas heranças são, sobretudo, as que resultam de mutações selecionadas pela pressão exercida pelo meio ambiente e que se instalam por oferecerem vantagens aos seus portadores.
Um processo evolutivo de prestação de cuidados de saúde hospitalares não é compatível com alterações bruscas de ritmo. Os grandes hospitais são porta-aviões: não podem parar para se resolver problemas! Mesmo que os queiramos parar bruscamente eles não param, o que se constitui também como um mecanismo de defesa contra erros.
A rede hospitalar é de uma complexidade que implica um olhar muito atento e muito prudencial. A reorganização de algumas respostas pode ser feita a curto prazo, mas as evoluções/soluções de um ponto de vista global – por exemplo, o modo de organizar a disponibilidade de camas ou de constituir as equipas de urgência – exigem uma ponderação cuidada, não devendo passar para o terreno sem terem, à cabeça, alguns testes de stress para se perceber se têm reserva suficiente para acomodar eventuais dificuldades acrescidas.

JM | Qual a grande preocupação quando falamos de reforma hospitalar?
FR | Estamos a falar de um ADN que é evolutivo e não cristalizado. Temos sempre a ideia de nos focarmos nos grandes hospitais como aquelas unidades que condensam o que de melhor se faz... Porém, os nossos indicadores de qualidade em saúde não advêm dos grandes hospitais centrais. E ainda que estes, enquanto unidades extremamente diferenciadas e complexas, respondam a problemas muito exigentes e nos deixem bastante orgulhosos, os nossos indicadores de qualidade em saúde não têm como pilares essa prestação altamente complexa e diferenciada.
A grande preocupação quando se fala em reforma hospitalar deve contemplar os diversos patamares de diferenciação e de complexidade. Não é menos importante a resposta dada por um hospital em proximidade, em comparação com a resposta dada por um grande hospital central. São patamares de diferenciação diferentes, mas qualquer um deles tem que estar impregnado da mesma cultura de qualidade e prontidão e do máximo de capacidade em termos de resposta esperada para o seu perfil de diferenciação. Porque é isto que faz com que o cidadão comece a respeitar os vários patamares de diferenciação da oferta e se confie ao patamar adequado para a sua condição. Neste aspeto, vai ser preciso revisitar estas diferentes capacidades de resposta instaladas e “acreditá-las”, de forma a gerar confiança junto do cidadão.

JM | Como vai a reorganização hospitalar responder à livre escolha, já assumida pelo atual ministro da Saúde, e em implementação?
FR | A livre escolha está a dar os seus primeiros passos – e bem dados! – e já há uma percentagem importante de cidadãos a optar por esta medida que, a montante, exige do sistema algo extremamente importante: transparência.
As instituições têm que exercitar a transparência e os dados têm que passar a fluir naturalmente para o público, porque não há nada para esconder. Os serviços de saúde são instituições públicas e, se algo não corre bem, a primeira coisa a fazer é perceber porque é que não corre bem e corrigir essa prática... Mas o cidadão tem o direito a saber.
Os problemas não se devem e não se podem esconder, mas também não se podem nem se devem hipertrofiar. E, aqui, a comunicação social tem um papel fundamental! Porque o que corre menos bem faz logo manchete, mas a esmagadora maioria dos procedimentos no SNS correm extremamente bem e raramente fazem manchete!
É igualmente importante que o cidadão conheça até onde determinada instituição pode ir e aceite esses limites para não exigir mais do que isso. Assim como as próprias instituições devem tentar responder o melhor possível no patamar para o qual foram desenhadas, sem andarem aos pulos a tentarem fazer aquilo que não é próprio do seu patamar de resposta. E esta é uma cultura interna dos hospitais também ainda muito enraizada... A de que o “valor” de uma instituição se mede pela elevada diferenciação e pela complexidade. E não é verdade! O “valor” está na prontidão, na qualidade, na eficácia e na eficiência com que cumpre a sua missão!

JM| Reconhece coragem política ao atual ministro para acionar essas mudanças?
FR | Reconheço-lhe não só coragem, como também experiência, determinação e visão. [O Dr. Adalberto Campos Fernandes] Não é um cidadão que chega à função de ministro da Saúde de paraquedas... Era, de longa data a esta parte, sentido como capaz para o cargo, precisamente pelo seu conhecimento, reflexão e experiência. A pasta da Saúde, a meu ver, está bem entregue.

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