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DATA
01/09/2016 18:09:50
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Sofia Ravara: Médicos comprometem adoção de regra social contra o tabaco

No que respeita ao consumo de tabaco, os profissionais de saúde portugueses, em geral - e os médicos em particular - não se comportam como modelos: não fumam menos, não estão mais motivados para deixarem de fumar nem deixam de fumar mais cedo do que a população geral. Da mesma forma, não atuam como líderes de saúde pública no controlo do tabagismo. De facto, não relatam atitudes mais positivas, nem uma maior concordância com as políticas abrangentes de proteção ao fumo ambiental de tabaco do que o resto da população, nem tão pouco participam regularmente em atividades de controlo de tabagismo. Uma realidade que poderá justificar a mudança limitada da norma social em relação ao tabaco que verifica em Portugal. As conclusões vêm inscritas na tese de doutoramento da pneumologista Sofia Ravara, aprovada com 20 valores... Que em entrevista ao nosso jornal destaca os principais achados da sua investigação

 

JM | Como se formou a decisão de escolher como alvo de investigação “o envolvimento no controlo do tabagismo dos profissionais de saúde portugueses e, em particular dos médicos, e a associação deste envolvimento com a mudança da norma social em relação ao tabaco”? Pressentia que alguma coisa pudesse não estar bem?
Sofia Ravara | Para prevenir a iniciação tabágica e tratar os fumadores não bastam intervenções individuais, consultas de cessação ou programas preventivos escolares: é crucial implementar políticas de âmbito populacional que regulem as atividades da indústria do tabaco e que mudem a norma social em relação ao tabaco. Espanha envolveu 2 milhões de profissionais de saúde (PdS) e cidadãos, conseguindo avançar para umas das legislações smoke-free mais abrangentes da Europa. Comparativamente, o escasso envolvimento dos médicos/PdS em Portugal era chocante. Envolvi-me em projetos europeus de investigação e capacitação, culminando num doutoramento que questionava: será que os profissionais de saúde, particularmente os médicos, estão conscientes do seu papel no controlo do tabaco?

JM | Qual a metodologia adotada e instrumentos utilizados na realização do estudo?
SR | Selecionamos o hospital da Covilhã para estudar os seus funcionários e dois congressos médicos visando médicos de família (MGF) e hospitalares. Adaptamos questionários da Global Network of Smoke-free Health Services, avaliando o comportamento tabágico, a formação e a participação em atividades de controlo de tabagismo. Estudámos as atitudes em relação ao fumo ambiental de tabaco (FAT) como medidas indiretas da norma social, pois influenciam fortemente o apoio das políticas e a aceitação social do tabaco. Num terceiro estudo, baseado em entrevistas, visando um grupo da população geral num ambiente pró-tabágico, explorámos mudanças da norma social, além da efetividade da lei smoke-free.

JM | O que nos dizem os dados de prevalência de consumo tabágico dos médicos quando comparados com a população?
SR | No nosso estudo, a prevalência de tabagismo dos médicos homens foi de 29,1% (23,2↔35,0) e nas médicas de 16,0% (12,3↔19,71). Comparando com uma amostra aleatória da população portuguesa, emparelhada por género/idade/educação, a prevalência dos médicos homens foi semelhante à da população em geral, sendo que relataram baixa motivação para cessar e taxas de cessação mais baixas, cessando de fumar mais tarde do que a população em geral. As médicas fumavam menos, embora apresentassem taxas de cessação e idade média de cessação semelhantes às da população geral.

JM | Registam-se diferenças em função do género e faixa etária?
SR | As médicas tinham um comportamento de modelo, ao contrário dos médicos. A maioria dos médicos jovens nunca tinha fumado regularmente, em contraste com os mais velhos. Ou seja os médicos portugueses já fumaram muito mais do que atualmente. Os médicos jovens fumavam ocasionalmente mais frequentemente do que os mais velhos e do que a população em geral. No entanto, fumar ocasionalmente associou-se a baixa motivação para cessar.

JM | Metade dos médicos que relataram já terem fumado afirmaram que o consumo regular de tabaco se consolidou durante o curso de medicina. Existem dados que permitam generalizar a outros cursos superiores ou é “marca” distintiva da Medicina?
SR | O consumo de tabaco é elevado nos estudantes universitários em Portugal. As festas académicas decorrem num meio propício ao consumo de álcool e tabaco, com patrocínio e promoção por ambas as indústrias. Uma cerveja custa 20 cêntimos... Menos do que uma garrafa de água. Com apenas 1,2 euros os estudantes já incorrem em consumo abusivo. Para alterar estes consumos, é importante regulamentar e monitorizar as atividades destas duas indústrias. A prevenção do consumo de tabaco/álcool nas universidades devia ser uma prioridade da educação médica, sem esquecer a capacitação dos estudantes e líderes académicos.

JM | Para além dos médicos foram incluídos na amostra outros profissionais de saúde... Como se explica a escolha e quais as diferenças relativamente ao comportamento tabágico e aos demais fatores avaliados, entre os quais a motivação para cessar de fumar?
SR | O nosso objetivo era investigar se os médicos são modelos e líderes de controlo de tabagismo, comparando-os com outros PdS e a população geral. No hospital, a prevalência de tabagismo foi elevada: 40,5% no sexo masculino; 23,5% no feminino; 43,2% nos auxiliares, 26,1% nos enfermeiros, 18,9% nos médicos; 34,7% nos restantes grupos profissionais. Os médicos colaboraram menos no estudo, donde não podemos afirmar com exatidão que fumavam menos do que os restantes grupos. Embora a maioria dos fumadores quisesse deixar de fumar, poucos queriam fazê-lo prontamente. Por outro lado, os médicos não apoiavam fortemente as políticas smoke-free, comparativamente a outros PdS e/ou funcionários.

JM | O trabalho incluiu estudos transversais realizados antes da proibição de se fumar em espaços públicos (2008) e após a entrada em vigor desta lei. A alteração de comportamentos e perceções alteraram-se tanto quanto seria de esperar após o banimento?
SR | O inquérito de base populacional mostrou que as normas sociais em relação à exposição ao FAT sofreram uma reduzida alteração após a implementação desta proibição. Os participantes relataram um cumprimento irregular da proibição de fumar e uma baixa fiscalização, ou seja a lei smoke-free não era efetiva. Além disso, 80% dos médicos referiram que a lei smoke-free não era cumprida em muitas situações. A lei de proibição de fumar em Portugal contempla demasiadas exceções. Como tal, não protege todos os cidadãos da exposição, promove desigualdades em saúde, e não é eficaz em mudar os comportamentos e a norma social. Um exemplo é a elevada exposição das crianças portuguesas ao FAT porque os pais fumam em casa ou no carro. Há que trabalhar com estratégia, profissionalismo e perseverança para rever a lei e conseguir que Portugal seja 100% smoke-free.

A maioria dos médicos jovens nunca tinha fumado regularmente, em contraste com os mais velhos. Ou seja os médicos portugueses já fumaram muito mais do que atualmente. Os médicos jovens fumavam ocasionalmente mais frequentemente do que os mais velhos e do que a população em geral. No entanto, fumar ocasionalmente associou-se a baixa motivação para cessar

JM | Resulta do estudo que “a formação específica em tabagismo não influenciou consistentemente as atitudes de controlo de tabagismo nem a concordância com as políticas livres de fumo”... O que está a falhar?
SR | A formação em tabagismo em Portugal contempla sobretudo a cessação tabágica, negligenciando a capacitação em políticas de controlo de tabagismo. Esta poderá ser uma razão. Por outro lado, as faculdades de medicina e os hospitais não são verdadeiramente smoke-free. Pode-se fumar no recinto hospitalar ou no campus universitário... Até na porta de entrada das instalações. Os médicos/PdS são frequentemente vistos a fumar. Assim não se muda a norma social....

JM | A verdade é que a maioria dos médicos inquiridos – como aliás os demais profissionais de saúde – afirmou não ter formação específica em tabagismo e apenas uma minoria participava regularmente em atividades de prevenção ou tratamento do tabagismo... Não têm porque não há... Ou porque não “estão para aí virados”?
SR | Há formação específica em tabagismo mas não é realizada de uma forma sistemática. Tem que haver uma estratégia adequada e financiamento próprio para se conseguir uma maior cobertura. O principal impasse pode ser o baixo envolvimento das faculdades e dos serviços de saúde. Devia haver uma política de controlo de tabagismo específica para os serviços de saúde e faculdades que contemplasse o curriculum pré-graduado e a formação obrigatória dos médicos/PdS durante o horário de trabalho. Além de campus hospitalares e universitários smoke-free. O programa nacional de prevenção/controlo de tabagismo, que está muito bem concebido, prioriza a formação e o envolvimento dos médicos/PdS e poderá mudar esta situação. Tem apostado na formação pré e pós graduada, e em estudos sobre este envolvimento. Mas ainda é cedo para uma mudança...

JM | Outra das vertentes do estudo foi a da avaliação do envolvimento dos médicos no controlo de tabagismo. Quais as principais conclusões?
SR | Uma minoria (<10%) participava regularmente em atividades de cessação tabágica ou de prevenção. Os médicos mais jovens ou de MGF participavam mais e estavam mais conscientes da necessidade de formação do que os seus colegas mais velhos e do que os médicos hospitalares. A formação específica foi o preditor mais consistente do envolvimento dos médicos, seguida por ser médico de MGF.

JM | Como é que se justifica que os médicos não assumam o estatuto de modelos ou “role-models” na luta antitabágica?
SR | Se não há um envolvimento da ordem dos médicos, das faculdades e dos sistemas de saúde, se a formação em tabagismo é inconsistente, se a prevalência de tabagismo dos médicos continua a ser alta, não pode haver milagres...

JM | Pode a “norma social” mudar sem a participação ativa dos médicos? Qual a experiência noutras geografias?
SR | A participação ativa dos médicos está associada ao avanço do controlo do tabaco, à implementação de políticas abrangentes e eficazes, e consequentemente à mudança da norma social. Na Austrália, que é um dos países mais avançados no controlo do tabaco, os médicos não fumam, são líderes de saúde pública; os jovens já não acham “cool” fumar. Numa conferência uma médica australiana disse: “no meu país há muitas cidades em que não se avistam fumadores; os meus netos nunca viram ninguém fumar, nem sabem o que isso é.” Para nós, portugueses é difícil imaginar uma sociedade livre de tabaco, mas já acontece em alguns países...

JM | Uma das conclusões do estudo foi a de que embora a esmagadora maioria dos médicos concordasse fortemente que o fumo ambiental de tabaco (FAT) é nocivo para a saúde e concordasse com as políticas livres de FAT, o conhecimento da lei de tabaco e dos benefícios das políticas livres de FAT revelou-se limitado. Um desinteresse e desconhecimento algo chocantes... São os médicos que não revelam interesse em participar ou os políticos que intencionalmente os afastam da produção legislativa?
SR | O sistema de saúde em Portugal está centrado nos cuidados de saúde na doença e em intervenções individuais; menos nas intervenções populacionais, mais custo-efetivas e com maior impacto na promoção da saúde. Os médicos atuam pouco na promoção na saúde, na prevenção da doença e na negociação das políticas de saúde.
Os governos têm negligenciado as políticas preventivas de saúde, relativamente aos determinantes sociais da saúde e aos fatores de risco modificáveis para as doenças crónicas não transmissíveis. Não há uma cultura de prevenção, de avaliação das políticas de saúde e do seu impacto na saúde das populações. Por outro lado, os governos e legisladores consideram a arena da negociação política como sua, lidam naturalmente com a pressão dos lobbies, mas estão pouco habituados a lidar com a sociedade civil organizada. Tem que ser a sociedade civil a conquistar este espaço e os médicos e as profissões da saúde terão que se afirmar na arena política da saúde. Os programas prioritários do plano nacional de saúde são um avanço e apesar de ainda muito focados na prevenção secundária, já falam muito do ativismo e da participação da sociedade civil. Será uma questão de tempo, além de um trabalho profissional e empenhado envolvendo os cidadãos, para evoluírem para uma advocacy forte em saúde.

JM | A legislação de tabaco recentemente aprovada em Portugal fica muito aquém da Diretiva Comunitária que era suposto transpor e das recomendações da OMS. Acredita que também por cá o lobby da indústria tabaqueira “dita a lei”?
SR | Os oponentes do controlo do tabaco estão bem identificados a nível mundial. Durante o debate da Diretiva Europeia foi notória a interferência da indústria, a nível europeu e nacional. O lobbying no Parlamento Europeu (PE) está documentado. Foi maciço!
Em Portugal, ainda antes da aprovação pelo PE, a Assembleia da República votou contra a proposta, por unanimidade, alegando que a diretiva não seguia o princípio da subsidiariedade e da proporcionalidade. Portugal foi um dos países em que a oposição foi mais forte. Os argumentos apresentados pelo Governo e parlamentares portugueses estão estudados como sendo os argumentos da indústria e foram recentemente refutados pelo Advogado Conselheiro do Tribunal Europeu.
Como investigadora, é fácil reconhecer os argumentos usados pela indústria e repetidos pelo Governo/parlamentares; o lobby direto no caso dos partidos no poder, focando-se em falsos argumentos económicos e legais, pondo em causa o impacto em saúde das medidas; isolando o Ministro da Saúde do resto do Governo e polarizando o debate na área da economia; desvalorizando o tabaco como um dos principais fatores de exclusão social, empobrecimento das famílias e de desigualdades em saúde; e o lobby indireto no caso dos pequenos partidos, atuando através de grupos frontais, apelando ao direito da “livre escolha” e à proteção dos agricultores, retalhistas e trabalhadores da indústria. No final, Portugal transpôs a diretiva porque a isso era obrigado. Mas ainda assim fê-lo com um atraso considerável na implementação. Em relação à lei smoke-free, a indústria interferiu e “ditou a lei”, com a conivência dos parlamentares e do Governo, que assim perdeu uma oportunidade importante para melhorar a legislação da proteção ao FAT em Portugal... Anunciou uma nova legislação... Que mantém exceções e adiciona um atraso de execução de cinco anos...

 

Quem é sofia Ravara
Sofia Belo Ravara licenciada em Medicina e especialista em Pneumologia. É Professora da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.
No Centro Hospitalar da Cova da Beira (Hospital Universitário) coordena a Unidade de Cessação Tabágica.
É Coordenadora do Movimento de ONG Portuguesas pelo Controlo do Tabaco, Centro de Advocacy, Tratamento e Reabilitação (CATR), Lisboa; Perita Membro do Tobacco Control Committee e Secretária do grupo de Tobacco, Smoking Control & Health Education, European Respiratory Society.
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