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A importância do rastreio das hepatites víricas e a intervenção da MGF
DATA
06/07/2009 09:25:48
AUTOR
Jornal Médico
A importância do rastreio das hepatites víricas e a intervenção da MGF

Os dados da Organização Mundial de Saúde apontam para mais de 400 milhões de portadores do Vírus da Hepatite B (VHB), 75% deles oriundos da Ásia e Pacífico

 

Os dados da Organização Mundial de Saúde apontam para mais de 400 milhões de portadores do Vírus da Hepatite B (VHB), 75% deles oriundos da Ásia e Pacífico. A doença não é rara na Europa e nos estados Unidos da América, onde as alterações dos padrões de imigração têm levado a uma substancial expansão do número de casos de hepatite crónica B em regiões inicialmente consideradas de baixa prevalência. A nível mundial a hepatite B é a principal causa de tumor do fígado e frequentemente evolui para cirrose hepática e insuficiência hepática.

A história natural da infecção pelo VHB é diversa e variável e a doença terminal e o tumor do fígado são responsáveis por 1 milhão de mortes/ano e representam 5%-10% dos casos para transplante hepático.

Existem dados seguros de que esta infecção na Europa Ocidental e nos Estados Unidos diminuiu desde 1990 até 2006. Os factores de risco para infecção pelo VHB eram a exposição sexual e o uso de drogas ilícitas por via endovenosa. Estes dados indicam que o programa de vacinação dirigido para os grupos de risco no adulto era necessário para a redução da infecção mas não suficiente. Apesar da diminuição da sua incidência, a análise dos dados de hospitalização relacionados com o VHB quase que duplicaram na década passada. Isto pode dever-se ao atraso na implementação da vacinação universal ou o aumento de fluxo de imigração das áreas endémicas ou mesmo à melhoria no diagnóstico.

Na Europa Ocidental as vias de transmissão do VHB são a via sexual, particularmente naqueles com múltiplos parceiros, e a toxicodependência de drogas consumidas por via endovenosas.

A transmissão perinatal tem pouca relevância e hoje, com a implementação da vacinação dos recém-nascidos de mães portadores do VHB, pode-se dizer que esta forma de transmissão está em vias de desaparecer.

Os adolescentes devem, ainda hoje, ser considerados um grupo de risco, pois os estudos mostram uma maior prevalência neles, com uma queda após o período da adolescência e que tem a ver com a iniciação da sua actividade sexual.

São bem-vindos os programas de sensibilização e educação a par da implementação da vacina. A vacinação, com o objectivo de reduzir drasticamente esta doença, tem sido estendida aos recém-nascidos e às crianças.

A nível mundial, estima-se que 300 milhões de pessoas estejam infectadas com o Vírus da hepatite C (VHC), o que constitui um problema de saúde pública de enorme dimensão e repercussão sobre as economias mundiais. É a primeira causa de doença hepática crónica (70% de todos os casos de hepatite crónica, 40% dos casos de cirrose hepática e 65% de carcinoma Hepatocelular -  tumor primitivo do fígado) na maioria dos países e com grande impacto nas próximas décadas, com um aumento muito significativo do tumor primitivo do fígado e das necessidades de transplantação hepática (> de 500%). Em Portugal a Doença hepática Crónica é a 9ª causa de morte. Estima-se que cerca de 15%-25% da Cirrose Hepática (CH) seja de causa viral e que pelo menos 60% do carcinoma Hepatocelular (CHC) esteja relacionado com o VHC e que a doença hepática associada ao VHC pode ser responsável por, pelo menos, 10%-15% das mortes dos doentes com o VIH (vírus da SIDA).

A maioria dos estudos mostra uma maior prevalência do VHC nos doentes mais idosos, com cifras próximas do zero em menores de 15 anos, o que faz pensar no escasso papel da transmissão vertical e que factores ambientais estejam implicados na transmissão do vírus. Existe uma grande dificuldade em saber a taxa real de novos casos de infecção já que esta é na grande maioria dos casos (> de 85%) assintomática (sem sintomas). Actualmente estão bem identificados os factores de risco para este vírus. A picada acidental, como poderá ocorrer entre os trabalhadores de saúde, e os toxicodependentes que em particular permutam seringas são grupos de risco para o VHC. A transmissão sexual nas relações monogâmicas, homo ou heterossexuais, é muito baixa sendo mais elevada naqueles com múltiplos parceiros infectados com o vírus. A transmissão vertical, isto é a que ocorre na altura do parto, é escassa e é mais frequente nas mulheres coinfectadas com o vírus da SIDA. Outras potenciais fontes de infecção passam pelo "piercing", tatuagens, acupunctura, procedimentos dentários e no agregado familiar poderá ocorrer pela partilha de objectos cortantes contaminados com o VHC a partir do caso índex.

Fica claro que a transmissão intra-familiar, sexual e vertical não podem explicar o elevado número de Hepatites C de origem desconhecida. Aqui gostaria de salientar um aspecto, já várias vezes por mim abordado, mas para o qual não tem sido dada a devida atenção e com escasso "feedback", e que se refere à problemática da infecção pelo vírus da Hepatite C e o serviço militar nas ex-colónias portuguesas.

Numa tarde do mês de Maio do ano 2000 atendi o senhor a que chamarei senhor P. B. e que me consultou por alterações permanentes das transaminases desde que no longínquo ano de 1971 efectuava o serviço militar em Angola. Referia igualmente que uns meses antes de eu o observar lhe tinha sido efectuado o diagnóstico de Hepatite C. No inquérito que lhe fiz, numa tentativa de identificar a fonte de infecção, apenas referia ter sido sujeito a "vacinas" quando iniciou o serviço militar e antes de partir para a sua comissão em Angola, numa altura em que Portugal se encontrava em guerra com os movimentos de libertação das ex-colónias.

Era naquela altura prática corrente a vacinação em massa, quer quando iniciavam a recruta, quer fundamentalmente quando se deslocavam para as ex-colónias, Angola, Moçambique e Guiné. Este facto foi confirmado pelo doente, referindo que a mesma agulha era utilizada em diferentes mancebos que eram colocados em fila. Se um estivesse infectado com um vírus é fácil perceber que os seguintes seriam inoculados com o mesmo vírus, que poderia ser tanto o VHC como o vírus da hepatite B. Se atentarmos que a Hepatite C em mais de 90% dos casos se perfilha como doença assintomática, é fácil compreender que existirão em Portugal e particularmente entre os ex-combatentes da guerra do ultramar, um número ainda significativo de indivíduos infectados com o VHC e não identificados.

Estes factos têm-me levado a alertar as entidades competentes e em particular a Associação dos Ex-combatentes, para a necessidade urgente de se efectuar o despiste da Hepatite C nos antigos combatentes da guerra colonial e que se contam aos milhares, de forma a impedir que doenças silenciosas possam evoluir para formas mais graves, como a cirrose hepática e a sua complicação major: o tumor do fígado. A importância desta chamada de atenção deriva que se prevê para esta década o crescimento destas duas formas de doença entre os 60-80% associadas ao VHC. Não só estamos a prevenir dramas humanos e sociais decorrentes desta infecção, como a prevenir custos económicos excessivos que o estado português terá de suportar, num futuro próximo, pelas complicações derivadas daquelas doenças.

Uma outra forma de transmissão passa pelas tatuagens. Apesar das promessas não existe actualmente regulamentação sobre esta actividade pelas entidades competentes, pois embora quem a efectue publicite que tudo está de acordo com as normas, lembro por exemplo que as tintas utilizadas não são descartáveis, pois existe a ideia que a transmissão dos vírus é apenas pelo outro material.

Os fluxos migratórios descontrolados dos países em vias de desenvolvimento são mais recentes e estima-se que 20 milhões de imigrantes que vivem na União Europeia chegaram durante os últimos 15 anos. Um número significativo escapa aos serviços nacionais de saúde e ao controle nomeadamente da infecção pelo VHB e VHC cuja prevalência é muito elevada nos países de origem. Estudos recentes sugerem que na Holanda a população imigrante contribui para 50% da prevalência da infecção pelo VHC e um estudo oriundo da Alemanha revela que pelo menos 12% dos indivíduos infectados e dadores de sangue de primeira vez eram imigrantes de zonas endémicas. Em Portugal a imigração contribui para 5.2% de toda população, a maioria oriunda de Africa e outros países com elevada prevalência das infecções Viricas e colocando os mesmos problemas que nos outros países da comunidade europeia. Este é um tema que deveria ser debatido pelos diferentes candidatos às eleições para o Parlamento Europeu, pois não é do meu conhecimento que alguma vez tenham sido confrontados com esta situação, que põe sérios problemas de saúde pública.

Enquanto médico na minha actividade privada e hospitalar, onde já observei várias centenas de doentes infectados com o vírus da Hepatite C e Vírus da Hepatite B é, ainda e infelizmente, o medo da doença que mais se sente nos doentes que me consultam e no que concerne à falta de informação quanto às formas de transmissão do vírus e às possibilidades de prevenir e de cura que hoje já existe.

As informações que chegam aos doentes são muitas vezes distorcidas e com falta de rigor cientifico. Aqui toma particular importância a Medicina Geral e Familiar. Os cuidados de saúde primários são a porta de entrada para o Serviço Nacional de Saúde, onde os utentes tomam contacto pela primeira vez com os médicos de família que desempenham um papel fundamental na saúde da população portuguesa e em particular na prevenção e diagnóstico das hepatites víricas. Da minha exposição fica claro que a intervenção da medicina geral e familiar, através do médico de família é deveras relevante nesta área e particularmente junto dos grupos considerados de risco, nomeadamente os imigrantes, população um pouco esquecida, no ex-combatentes da "guerra do ultramar", todos aqueles trasfundidos antes de 1990, os toxicodependentes, e naqueles com comportamento sexual de risco. A sua acção passa pelo diagnóstico precoce das infecções viricas, no despiste da doença e na sua prevenção. É determinante a sua acção para que o programa de vacinação para a Hepatite B seja cumprido e na ausência de vacina para a Hepatite C é fundamental o seu papel nos conselhos sob as formas de transmissão e como as prevenir.

As informações que chegam aos doentes são muitas vezes distorcidas e com falta de rigor cientifico. Aqui toma particular importância a Medicina Geral e Familiar, assim como as associações de doentes, como o SOS hepatites e criarem-se elos de ligação com sociedades cientificas como a Sociedade Portuguesa de Hepatologia, de forma a que educação e informação da população possa chegar de uma forma muito objectiva e clara. Este é deveras relevante porque até hoje pouco se tem conseguido neste campo e poder-se-á desta forma suprir aquelas lacunas e fazendo chegar uma informação actual e rigorosa.

Fernando Ramalho
Chefe de Serviço de Gastrenterologia e Professor da Faculdade de Medicina de Lisboa. Responsável da Unidade de Hepatologia do Hospital de Santa Maria.

 

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