“É muito importante ouvir os doentes”
DATA
04/04/2008 09:30:44
AUTOR
Jornal Médico
“É muito importante ouvir os doentes”

Em entrevista exclusiva ao nosso jornal, o líder da organização que reúne os clínicos gerais de todo o mundo garante que não existem mudanças reais nos sistemas de saúde sem que se oiçam os doentes, se interliguem as profissões e se renovem os recursos

 

Já é um adepto incondicional da reforma portuguesa dos Cuidados de Saúde Primários. De visita a Portugal, Richard Roberts (o presidente eleito da WONCA Mundial) inspirou os participantes no 25º Encontro Nacional com a sua visão humanista sobre o papel do médico de família. Para o futuro líder da organização que reúne os clínicos gerais de todo o mundo, não existem mudanças reais nos sistemas de saúde sem que se oiçam os doentes, se interliguem as profissões e se renovem os recursos. Durante a curta visita que realizou à Unidade de Saúde Familiar Al-Gharb, Richard Roberts afirma ter visto isso, e muito mais. Sobre o actual panorama internacional que envolve a Medicina Geral e Familiar, Richard Roberts acredita que é forçoso encontrar um equilíbrio estável entre o velho o novo: aproveitar a empatia que os médicos de família souberam, desde sempre, cultivar e juntar-lhe o poder de novas ferramentas

Médico de Família – Foi-lhe dada a conhecer a realidade dos centros de saúde (CS) e unidades de saúde familiar (USF) em Portugal, nomeadamente com uma passagem por Faro e pela USF Al-Gharb. Aquilo que viu e ouviu enquadra-se no novo paradigma de Medicina Familiar que considera imprescindível desenvolver?

EntrevisteRichardRoberts2.jpgRichard Roberts – Sim, sem dúvida. Os médicos de família (MF) com quem contactei têm acesso a um bom registo electrónico. O sistema de informação parece também eficaz e oferece agilidade suficiente para melhorar os cuidados prestados. Depois, nesta unidade em específico, estão também disponíveis serviços adicionais, como radiologia, com a possibilidade de envio imediato de imagens para outros locais. São factores positivos, que promovem a rapidez da resposta e a proximidade. Por outro lado, os doentes adoram esta disponibilidade, porque ficam mais perto de meios de diagnóstico relevantes, sem necessidade de deslocações. Também já estão mais próximos dos profissionais de saúde, graças ao e-mail, segundo me foi relatado.

Porém, o que achei mais interessante foi ouvir da boca do coordenador da USF que está a trabalhar mais e que mesmo assim se sente feliz. Isto diz muito sobre a qualidade da organização.

Defende que os médicos se renderam às novas tecnologias, na sua vida privada, mas que procuram evitá-las na sua prática profissional. O que se passa, exactamente?

Antes de mais, para cada nova tecnologia que surge é necessário perguntar se funciona, se tem méritos. Depois, é necessário saber se é possível disseminá-la e aprender a fazê-lo bem. Neste campo, o papel das associações profissionais é muito importante e, pelo que sei, aqui em Portugal tem sido feito um trabalho de fundo, com equipas preparadas a irem juntos dos profissionais, no terreno.

No que respeita ao uso das novas tecnologias, o que digo é muito simples: não devem existir tabus no consultório, se eles não existirem fora dele. Quem usa o e-mail na sua vida pessoal, tem todas as razões para o utilizar para fins profissionais.

E os doentes sabem respeitar os limites?

Julgo que os colegas que ainda não estabeleceram uma relação de abertura com os seus doentes devem perder o receio. Não há que ter temor de se ser chamado a toda a hora pela razão mais insignificante. Quando permito aos meus doentes que tomem a iniciativa de me contactar, por telefone ou e-mail, por exemplo, estou a dar uma nota de confiança. É assim que tudo se deve passar, porque uma relação médico/paciente saudável tem de ser bidireccional. Na verdade, os receios são infundados porque mesmo que os doentes abusem da confiança uma ou duas vezes há a possibilidade de transformar esta interacção em aprendizagem. Não duvido, por um momento, que temos a capacidade de ensinar as pessoas a reagirem a novas propostas. Tudo isto no pressuposto de que existe um compromisso, com regras claras, entre o médico e cada um dos seus pacientes.

Nos EUA, verificámos que quando o conceito de agendamento aberto se começou a generalizar, muitos médicos ainda se amedrontavam com estas liberdades concedidas a quem os procurava. Uma colega, em particular, disse-me que chegava ao início da manhã ao consultório e não encontrava ninguém para atender. Era o pavor! Mas o que a experiência nos diz é que os doentes aparecem, mais tarde ou mais cedo, e que as confusões impossíveis de gerir não passam de um mito.

Todavia, nem todos os MF reagem da mesma forma, com certeza. Haverá uma clara divisão entre os mais jovens, que saem das faculdades já imersos num universo tecnológico, e os profissionais com décadas de carreira, que necessitam de um empurrãozinho…

O que eu costumo dizer aos médicos mais velhos é que, com toda a certeza, eles não se imaginariam a fazer Medicina hoje como a faziam há 40 anos (o que seria aliás pouco ético). As melhores ferramentas disponíveis são para ser utilizadas, mesmo que obriguem a alguma requalificação. Dito isto, nem tudo se torna obsoleto de um dia para o outro. Senão já teríamos deixado de usar estetoscópios há muito tempo.

Outra área em que novos desafios se colocam é no processo de comunicação que o MF deve encetar em ambiente de consulta, perante doentes que sentem nas suas mãos mais poder e na sua memória mais conhecimento. A própria Internet veio alterar a relação médico-paciente, de maneira quase brutal. Como encara estes fenómenos?

Ah!... Trata-se de uma área fascinante. Sem dúvida que hoje em dia deve existir uma abordagem sistemática ao processo comunicativo. O que é extraordinário é o nível de sofisticação a que chegámos. Durante o encontro que mantive com médicos da USF criada em Cascais tomei contacto com um processo de comunicação em consulta dividido por sete etapas, que determina com exactidão o que fazer a cada passo. O que eu não teria pago por tal ajuda, logo nos primeiros anos de carreira! É óbvio que alguns médicos já nascem com esta aptidão natural, nítida para quem os observa interagindo com os doentes. Todos conhecemos colegas com estas características, cuja empatia é palpável, se sente quando atravessamos a porta do consultório. Infelizmente, esta capacidade não é universal. O que é interessante é perceber como se consegue pegar nesta eficiência de relacionamento com o doente, nesta compreensão profunda, e transformá-la em passos teóricos. É maravilhoso! Se quisermos fazer uma analogia com o mundo do espectáculo, é como se pegássemos na Meryl Streep, em toda aquela capacidade artística e emocional, que toca as pessoas, e a fraccionássemos por trechos que todos podemos assimilar.

Nos intervalos das conferências, colóquios e outras iniciativas para as quais é convidado, tem tido a oportunidade de conhecer as experiências de diversos países, no que respeita ao desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários. É realmente possível ou justo comparar trajectos?

Penso que é sempre útil analisar o que estamos a fazer dentro de portas, através de um olhar descomprometido. Posso-lhe dizer que quando vou para fora, quando contacto com colegas de outros países, acabo por entender melhor o meu sistema de saúde e por descobrir outros valores.

Se vou à África do Sul e conheço um médico que cuida de 10 mil pessoas, percebo o que é eficiência. Se venho a Portugal e entro em contacto com as USF, entendo o que é mudança estruturada. Há lições a aprender um pouco por toda a parte. Tenho de dizer que em Portugal observei circunstâncias que me agradaram. Por exemplo, a capacidade dos profissionais se formarem uns aos outros. Se alguém está a trabalhar num atendimento de adolescentes, vai difundir os seus conceitos e outros terão a possibilidade de os colocar em prática.

Isto é muito importante, até porque pelo que percebi os doentes em Portugal, como em outros locais, exigem cada vez mais que se vá para lá de um pacote de oferta básico.

Obviamente que existe algo de admirável na MGF e que é igual em todo o lado: no consultório, depois da porta fechada, são sempre duas pessoas a interagir, médico e doente, face a face.

Ainda numa dimensão comparativa, parecem existir histórias de sucesso da Medicina Familiar quer no modelo de consultório individual, quer no modelo de grupo, com vários médicos e outros profissionais associados. Ficamos com a convicção de que o êxito depende mais das pessoas envolvidas do que do tipo de organização…

Dou-lhe o meu exemplo pessoal, para que se perceba que nem tudo se pinta a preto e branco. Faço parte de uma das maiores redes de médicos do Estado de Wisconsin, que congrega algo como mil médicos. Trata-se de uma organização que, no seu conjunto, origina milhões de dólares de receitas anualmente e promove a concentração de recursos. Porém, não olhamos para a organização simplesmente com um grupo de mil médicos. Ela não está sequer desenhada de acordo com um formato aberto. Encontramo-nos divididos por núcleos de cinco, seis profissionais, que actuam em interligação. De outro modo, estaríamos a falar de uma fábrica de saúde, algo que não faz qualquer sentido.

Já que fala de interligação, como analisa as dificuldades próprias do trabalho em equipa multidisciplinar, em conjunto com enfermeiros, psicólogos e outros profissionais do sector, partilhando benefícios e responsabilidades? É possível ultrapassar as pequenas lutas de poder?

Dou-lhe um exemplo elucidativo. A clínica em que trabalho celebrizou-se por ser a mais competente, na região, ao nível do acompanhamento de doentes diabéticos. O que estamos a fazer é assegurar-nos de que não são apenas os médicos que participam nesse esforço e que colhem os frutos. Queremos que todas pessoas se responsabilizem por estes doentes. Assim, quando a recepcionista telefona a alertar para uma consulta, também sabe que deve relembrar o doente para a necessidade de fazer um certo exame, ou de efectuar uma determinada vigilância preventiva. Os enfermeiros, por seu turno, tomam o encargo de conduzir todo o processo de gestão de cada doente, até porque os médicos, regra geral, fazem um mau trabalho quando se responsabilizam por deveres que exigem procedimentos metódicos, que incorporam automatismos. A preocupação central é colocar as pessoas certas, nas funções certas, no momento certo.

Na realidade, estou cada vez mais convencido de que não conseguiria atingir os objectivos a que me proponho sem a ajuda dos enfermeiros, técnicos de radiologia e outros profissionais de saúde que comigo colaboram.

 

É praticamente universal a dificuldade de recrutamento de sangue novo para a MGF. Há alguma receita milagrosa para resolver o assunto? Quem escolhe hoje esta via de realização profissional?

Antes de mais, devemos recordar que todas as especialidades médicas passam por altos e baixos. Tempos houve, nos EUA, em que não se conseguia cativar ninguém para Anestesiologia ou para Patologia Clínica, por exemplo.

No caso da MGF, há ainda que contar com alguns apuros especiais. Sabemos que as faculdades acabam, muitas vezes, por captar alunos que são bons na área das ciências, mas pouco dotados de um espírito humanista. Isto tem impacto significativo sobre o número de médicos que escolhem a nossa especialidade. Para contornar este problema, julgo que seria importante sobretudo começar por recrutar pessoas mais maduras, do ponto vista intelectual e humano, à entrada dos cursos. Não tenho dúvidas que se tal acontecer, a triagem dos mais empáticos e sensatos fará o resto, fornecendo mais e melhor matéria-prima para a MGF.

Considera que o meio académico está a treinar convenientemente as novas gerações de MF?

Certas atitudes correctas dependem da associação de dois factores: competências individuais e anos de prática bem orientada. Regresso à minha experiência pessoal, para ilustrar os pensamentos que alimento sobre o assunto. Há algum tempo atrás, um jovem interno passou pela minha clínica. Foi a minha sombra, seguindo-me para onde quer que eu fosse. Numa das consultas a que assistiu recebi uma paciente que conheço há 22 anos. Falámos durante largos minutos (eu e a doente), de modo afável e descontraído, abordando temas banais do dia-a-dia. Durante esta conversa passei-lhe um pedaço de papel e, depois dos cumprimentos da praxe, acompanhei-a até à porta. O interno levantou-se, estupefacto, e interpelou-me: o que está a acontecer? Não fez nada e vai deixar a senhora sair! A doente mostrou-lhe então o papel. Nele, aconselhava-a a aumentar a dose do antidepressivo que estava tomar.

Tive de explicar àquele jovem interno – de queixo caído – que fora desnecessário usar a palavra depressão para perceber o que era necessário fazer. Bastou aquela comunicação, a leitura da postura corporal, o olhar, as pequenas nuances linguísticas, para perceber que o problema se deteriorara. Muitos burocratas, decisores políticos e responsáveis de departamentos académicos têm dificuldade em entender que este tipo de resultados não é mensurável, que não pode ser alvo de registo.

Fala-se muito da necessidade de redefinir a MGF e de reformar os Cuidados de Saúde Primários, em diversos países. Mas será que se presta atenção ao que as populações desejam?

É muito importante ouvir os doentes e qualquer tentativa de reforma não pode deixar de levar isto em conta, em primeiro lugar. Até porque é sobre eles que as mudanças incidem, em primeira linha. Na maior parte das circunstâncias, as pessoas que tomam decisões são VIP, contam sempre com portas de entrada facilitadas no sistema de saúde. A sua visão está enviesada, necessita de um certo reequilíbrio obtido através da audição dos anseios das populações.

Muitas das reformas em curso, em vários países, centram-se precisamente na equidade de acesso, em cuidados prestados com garantia de qualidade e focados nas necessidades reais dos cidadãos. Aliás, o movimento associado à qualidade em saúde no qual tenho estado envolvido, em conjunto com médicos como o Dr. Luís Pisco, passa exactamente por esse objectivo: proporcionar ao doente a melhor experiência possível, quando entra em contacto com o sistema de saúde. A minha sugestão é a seguinte: ouçam-se os doentes antes e depois dos teóricos e políticos terem dito de sua justiça e de terem traçado as regras do jogo. O que não significa que os doentes devam ter poder de veto, até porque existem questões técnicas que lhes escapam.

Por outro lado, as reformas não são estáticas. Sou capaz de apostar que daqui a cinco anos os centros de saúde e as USF não serão iguais em Portugal. O país será diferente, assim como as expectativas.

A propósito da alteração de expectativas, diria que o advento da Internet e da sociedade de informação veio mexer com a relação entre médico e doente?

Sem dúvida. Há porém que perceber que a Internet e o acesso generalizado a dados científicos e clínicos pode retirar ao médico a concessão exclusiva sobre a informação mais recente, mas não pode substituir a sabedoria, a capacidade técnica e os anos de experiência que permitem interpretá-la correctamente. De qualquer modo, os meus doentes não se assemelham aos que participam nos estudos que as pessoas consultam on-line ou aos ratinhos de laboratório. Os meus ratinhos recebem conselhos e depois vão para casa e fumam, bebem, param de tomar a medicação e outras coisas que tal. É por isso que o médico de família tem a noção perfeita de que cada paciente é único. Como todos sabemos, existem também resultados clínicos que escapam ao domínio da literatura, ou que não são suficientemente ponderados. Por exemplo, para cada medicamento, em qualquer área terapêutica, metade das melhorias registadas numa determinada população podem ser atribuíveis ao efeito placebo. E quanto mais perfeita for a empatia do médico, mais potente será esse efeito.

WONCA procura crescer

Em 2010, Richard Roberts vai assumir a liderança da WONCA Mundial. Durante três anos pretende introduzir alterações na organização, tentando aliar avanços científicos com uma capacidade incrementada de financiamento. De facto, apesar de ser uma organização onde estão representados mais de duzentos mil médicos de família (MF), a WONCA Mundial possui apenas um staff fixo de duas pessoas, uma estrutura de suporte ainda algo incipiente para a sua dimensão e reduzidos meios económicos. Nada que a impeça de disponibilizar, desde já, vários recursos científicos e de formação importantes, adaptados às necessidades da Medicina Familiar.

Contudo, é possível ir mais longe. Por isso, Richard Roberts pretende implementar uma plataforma electrónica onde se partilhe o acesso a artigos científicos de interesse para a MGF, previamente revistos por membros credenciados. "Todos os membros credenciados e inscritos ficariam obrigados a um número mínimo de revisões. Tal compromisso dar-lhes-ia o direito de aceder à restante informação disponibilizada na plataforma. Para os colegas que não quisessem publicar revisões, os artigos poderiam ser fornecidos mediante um determinado valor, a pagar mensal ou anualmente", adianta Richard Roberts.

Esta poderosa ferramenta teria igualmente a capacidade de ajudar a angariar fundos para a organização, através da inserção de pop-ups, links, patrocínios, subscrições, etc., ao mesmo tempo que disseminaria conhecimento validado por MF experientes.

A plataforma em causa baseia-se num motor de busca tradicional, mas pretende gerar apenas informação clínica fiável, que inspire confiança aos seus membros. Richard Roberts garante que já trocou algumas ideias sobre o projecto com grandes companhias, mas que provavelmente a WONCA terá de liderar ela própria o processo de desenvolvimento da plataforma: "o assunto chegou a ser discutido com responsáveis da empresa Google, que estavam interessados em levar por diante uma iniciativa nestes moldes. Porém, os intentos da companhia e os nossos não convergem em absoluto, pelo que uma aliança parece estar, por enquanto, descartada".

Outro dossier que deverá ocupar o médico norte-americano, entre 2010 e 2013, é a exploração do potencial que acompanha a terceira versão da International Classification of Primary Care (ICPC). Esta versão da classificação internacional criada pela WONCA terá de conquistar novos territórios em definitivo, tornando-se um instrumento realmente útil "no centro de Nova Iorque e, em simultâneo, numa qualquer parte recôndita de África", como adianta Richard Roberts.

A nova liderança da WONCA está também a envidar esforços para expandir a influência desta classificação para além dos limites restritos da MGF. O presidente eleito da organização garante que é possível rentabilizar este trabalho de síntese, realizado no seio do Comité de Classificação Internacional da WONCA: "estamos neste momento em negociações com a OMS, no sentido de que a sua classificação ICD 11 se construa em torno das bases da ICPC 3. Esta será uma eventual forma de financiamento, quase inédita. Recordo que, em anteriores versões da ICPC, poucos países pagaram sequer à WONCA por uma licença nacional".

MGF 2020-30: Desafios e oportunidades
Editorial | Gil Correia
MGF 2020-30: Desafios e oportunidades

Em março de 2020 vivemos a ilusão de que algumas semanas de confinamento nos libertariam para um futuro sem Covid-19. No resto do ano acreditámos que em 2021 a realidade voltaria. Mas, por definição, a crise é uma mudança de paradigma. O normal mudou. Importa que a Medicina Geral e Familiar se adapte e aproveite as oportunidades criadas. A Telemedicina, a desburocratização e um ambiente de informação, amigável flexível e unificado são áreas que me parecem fulcrais na projeção da MGF no futuro.

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