O conceito de médico de família mudou na Irlanda
DATA
02/05/2008 03:28:33
AUTOR
Jornal Médico
O conceito de médico de família mudou na Irlanda

O Colégio Irlandês de Clínicos Gerais é uma entidade jovem (nasceu em 1984), mas que soube ocupar um lugar importante no quotidiano dos médicos de família que representa

O Colégio Irlandês de Clínicos Gerais é uma entidade jovem (nasceu em 1984), mas que soube ocupar um lugar importante no quotidiano dos médicos de família que representa. À custa, sobretudo, de iniciativas marcantes que visam melhorar o engenho dos profissionais de saúde e das unidades que eles lideram. Exemplo disto é a sua intervenção ao nível do treino pré e pós-graduado, aconselhamento e formação na gestão dos consultórios e apoio na publicação de obras científicas, ou no desenvolvimento de investigação clínica. Actualmente, a grande batalha da Medicina Familiar irlandesa parece centrar-se no aumento do número de médicos recém-graduados que obtêm aceso aos programas de formação da especialidade. Como seria de esperar, o Colégio Irlandês está empenhado em fazer ouvir a sua voz neste debate. Em conversa com o Médico de Família, Dermot Folan, director de um dos cinco principais task groups do Colégio Irlandês de Clínicos Gerais, responsável pelo Programa de Gestão em Consultório, garante que, no seu país, os jovens médicos de família estão recriar o papel social da classe… Já o velho clínico geral, preparado para pegar no chapéu e sair de casa a qualquer hora da noite e do dia, tem os seus dias contados… 

Médico de Família – Actualmente, a maioria dos doentes que consulta um clínico geral irlandês tem de pagar pelos serviços prestados. Depois, há um conjunto de cidadãos cujas despesas são cobertas pelo Estado, nomeadamente idosos e indivíduos com baixos rendimentos. Como funciona este sistema?

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Dermot Folan – O nosso sistema é misto, com uma vertente pública e uma privada. Ou seja, um médico de família possui na sua lista doentes que pagam os serviços médicos, a título privado, e outros cujas despesas são cobertas pelo sector público, com base numa lógica de capitação, para a maioria dos serviços, e de pagamento directo, para tratamentos específicos. Diria que, no total da população da República da Irlanda, cerca de 30% têm direito a serviços gratuitos, ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP), enquanto os restantes 70% são obrigados a pagar pelos serviços prestados. Porém, na lista individual de cada médico a proporção dos dois grupos é variável, como é natural. Os clínicos gerais na Irlanda recebem também subsídios anuais com vista ao investimento em instalações, equipamentos, material informático, staff e actividades formativas. Estes valores estão dependentes da dimensão do distrito em que o médico actua. 

E os doentes isentos de pagamento: que requisitos devem preencher? 

Para serem elegíveis, os candidatos necessitam de possuir um rendimento abaixo de um determinado valor pré-estabelecido, sendo essa avaliação realizada pelas autoridades competentes. Para além destes casos, toda a população com mais de 70 anos, independentemente dos seus rendimentos tem direito a serviços de Clínica Geral (CG) gratuitos. Recentemente, surgiu uma polémica em relação a esta população idosa que está isenta e que possui rendimentos acima da média. Muitos irlandeses consideram que esta isenção surge por motivos estritamente políticos e que estes recursos seriam melhor utilizados em faixas da população que necessitam, realmente, de ajuda.  

A questão do acesso gratuito à saúde para todos, nunca foi alvo de atenção da opinião pública irlandesa?    

Tem sido discutida, de facto, mas sem que tenha dado origem a qualquer alteração de fundo. De qualquer modo, os cidadãos que não estão isentos têm vindo a recorrer aos seguros de saúde, que cobrem grande parte dos serviços de saúde associados ao consultório de CG. Estes seguros privados são muito procurados, até porque também conseguem acelerar a velocidade de acesso aos hospitais. O acesso aos hospitais irlandeses é universal, mas através do sistema público as pessoas geralmente esperam mais tempo. 

Os consultórios dos clínicos gerais estão distribuídos e organizados de modo similar ao que se passa no Reino Unido? 

Sim… De uma certa forma. Embora as pessoas que desenharam o sistema de prestação de CSP (os estrategas que trabalharam para o governo nessa área), tenham analisado diversos modelos nacionais, em particular os existentes em países como a Austrália, a Nova Zelândia, ou países da Europa Continental. Saliente-se que o documento Primary Care – A New Direction, publicado em 2001, sumariava as intenções governativas para este sector. Nele surgia, por exemplo, a ideia de integrar os serviços dos médicos de família com os proporcionados por todos os outros prestadores dos CSP. A ideia passava por criar fortes redes de interligação entre clínicos gerais e enfermeiras especializadas em Saúde Pública e serviço na comunidade, ou outros profissionais chave, apostando na partilha de recursos, instalações e registos clínicos. Em alguns locais do país, em particular fora das grandes cidades, isto já estava a ser feito, mas não de uma forma generalizada. Contudo, foram surgindo dificuldades relacionadas com o financiamento e agenda temporal desta integração, o que impediu que as metas traçadas para estas redes integradas fossem atingidas. 

 Significa isso que os consultórios, na Irlanda, continuam ainda a ser ocupados, na sua maioria, por um só clínico geral? 

Há cinco anos atrás, perto de 50% dos consultórios eram individuais. Agora, estaremos mais perto de 40% ou 30% de unidades com um só médico, embora acompanhado, quase sempre, pelo restante staff, que pode integrar enfermeiros, recepcionistas, gestores, etc. De facto, o cenário está mudar. Nas grandes vilas, assistimos a projectos inovadores, em que vários médicos de família abandonam os consultórios individuais e se associam, trabalhando num grande centro de Medicina Familiar. Por outro lado, vários investidores e empresários têm vindo a promover um novo modelo de prestação de cuidados, totalmente privado, que está a crescer. É um fenómeno recente (não terá mais de dois anos), que se caracteriza por uma holding adquirir os direitos sobre um consultório de clínico geral, investindo na infra-estrutura, equipamentos e staff. O médico passa a trabalhar nestas unidades recebendo um rendimento fixo, embora na maioria dos casos mantenha algum controlo sobre o consultório.  

Pelo que nos é dado a conhecer, têm-se verificado grandes mudanças, também, ao nível dos programas de formação da especialidade, na República da Irlanda? 

Exacto. O mínimo europeu para os programas de formação da especialidade é de três anos e nós passamos, em todos os programas regionais de formação, para um período de quatro anos. Neste momento, existem 11 programas de formação para a especialidade de CG no país (estamos a tentar implementar mais dois programas, mas a obtenção de financiamento não se revela fácil). Estes programas são organizados geograficamente e detidos pela Health Service Executive – HSE, a autoridade nacional responsável pela prestação de cuidados de saúde. O Colégio Irlandês, por seu turno, desempenha o papel de organismo acreditador, pelo que nenhum programa de formação da especialidade pode avançar sem que respeite os standards que nós traçamos.   O Colégio é ainda responsável pela avaliação final do formando, aquando da conclusão do seu período de treino. 

Surgiu, recentemente, uma dificuldade inesperada, com o governo a barrar o aumento do número de vagas para estes programas de formação… 

Sim, a nossa intenção era que o número de vagas de formação em CG passasse dos actuais 121 postos para 150, após um período de três anos. Mas o financiamento necessário para tal foi recusado de modo súbito, pelo HSE, o que acabou por ser uma surpresa para o Colégio. Na nossa perspectiva, estas 150 vagas representam o mínimo exigível, sabendo-se que números mais realistas apontam para um total superior a 200 vagas por ano. Para que se entenda a importância de investir em novos recursos, devo sublinhar que dados referentes ao ano de 2005 demonstram que a Irlanda possui o segundo rácio mais baixo de clínicos gerais por milhar de habitantes, em toda a União Europeia. 

É de suspeitar que os programas de formação deixem, portanto, muitos candidatos à porta? 

Temos, grosso modo, o dobro dos candidatos para o número de vagas disponível. Para os médicos que não conseguem entrar nos programas, as opções passam por tentar a sua sorte no ano seguinte ou por procurar uma vaga de formação em CG noutro país europeu. 

Todas estas dificuldades entroncam na carência crónica de médicos no terreno. A Irlanda ainda sentirá esta ausência de recursos durante muito tempo? 

É indesmentível que temos uma carência de recursos humanos preocupante e que a generalidade dos consultórios encontra sérios problemas, quando pretende encontrar um clínico geral para integrar a unidade. Do mesmo modo, é complicado encontrá-los para colmatar períodos de férias, ou para prestar serviços durante o alargamento de horário e no atendimento a situações clínicas agudas. Depois, não há forma de contornar um conjunto de questões culturais, que têm origem na sociedade em sentido lato e que influenciam a prestação de cuidados. Por um lado, uma grande fatia dos clínicos gerais (mais de 60%) que tem entrado no mercado pertence ao sexo feminino. Ora, tradicionalmente, o consultório do clínico geral na Irlanda beneficiava do facto do médico, homem, ter uma parceira em casa, que se ocupava das tarefas familiares e domésticas, libertando-o para um horário laboral mais dilatado. Por vezes, estas parceiras chegavam até a contribuir para o bom funcionamento do consultório, participando activamente na sua rotina. Por outro lado, o perfil do clínico geral jovem (seja ele homem ou mulher) aponta para alguém que pretende cumprir um horário parcial ou, no máximo, um horário restringido das 9h00 às 17h00. Assume que deseja trabalhar bem e prestar um bom serviço – por troca com um rendimento razoável –, mas cumprindo uma jornada diária limitada. O conceito de médico de família mudou na Irlanda. O médico que está disponível a cada minuto que passa, cuja porta de consultório está sempre aberta, que está à distância de um telefonema, tende a desaparecer. Na componente demográfica, é também preciso perceber que um número substancial dos nossos clínicos gerais irá reformar-se a breve trecho, sem a possibilidade destes efectivos serem substituídos atempadamente. 

Para contornar os problemas que descreveu, é importante que o Colégio e outras organizações médicas irlandesas tenham peso político, inclusive a um nível local. Esse é um dos vossos objectivos expressos? 

Recentemente tivemos uma alteração na forma como o sistema de prestação de cuidados é organizado e gerido. Assim passámos de um conjunto de doze estruturas regionais (boards) para quatro áreas administrativas, encimadas por um grupo de supervisão. No passado, a administração tinha, assim, uma base muito mais local, o que permitia algum grau de influência política em cada região, com a participação de membros das comunidades nos referidos boards. Hoje, estamos face a quatro braços do governo e tentamos ambientar-nos ao novo contexto e às novas interacções. Para nós, o mais importante é que estas estruturas percebam a nossa perspectiva para o desenvolvimento da CG. Sendo certo que o nosso papel não passa por negociar condições, mas sim por estabelecer quais são os melhores cuidados para os doentes e quais as formas mais correctas dos CG prestarem serviços de qualidade. Por isso, é indispensável que façamos o escrutínio e a crítica de todas as políticas preconizadas para o sector.  

No que respeita ao trabalho específico levado a cabo no seio do Colégio, que áreas sublinha como sendo as mais activas, nos últimos anos? 

Sendo o organismo responsável pela acreditação dos programas de formação, muito do nosso trabalho está relacionado com essa vertente pedagógica. Providenciamos apoio e educação para os formadores e desenvolvemos serviço de suporte para os formandos, garantindo-lhes acesso a redes de contactos, informação e fóruns de discussão electrónicos. Também estamos muito activos ao nível das negociações para o financiamento necessário à formação dos clínicos gerais, bem como do planeamento futuro destas actividades educativas. Ao nível da formação contínua, proporcionamos acesso a cursos, seminários e reuniões de interesse para os nossos membros. Pessoalmente, estou envolvido num serviço de consultoria e apoio que analisa formas de melhorar a gestão dos consultórios dos clínicos gerais, em todos os pormenores que estão para além da dimensão clínica. Assim, observamos o modo como funcionam, enquanto organizações (como gerem as suas instalações, recursos humanos e materiais, etc.), proporcionando-lhes, depois, consultoria e treino com o objectivo de as tornar mais eficazes.O nosso objectivo essencial é garantir que os clínicos gerais, gestores dos consultórios e outros profissionais contribuam para uma organização onde reina o espírito de equipa, a qualidade do serviço, o planeamento estratégico e um controlo efectivo de custos, entre outros factores críticos de sucesso. Assim, desenvolvemos um curso bastante completo, na área da gestão optimizada do consultório. 

Como estão organizadas os vossos encontros e reuniões científicas? 

Antes de mais, realizamos um Encontro Geral de dois dias, que se realiza habitualmente em Maio. Depois, em Novembro, decorre o Encontro de Inverno, mais centrado na divulgação e discussão de trabalhos científicos. Iniciámos também, há dois anos atrás, uma Escola de Verão, na qual são abordados vários tópicos de interesse, clínicos e não clínicos. O programa da Escola distribui-se ao longo de uma semana inteira, embora os participantes possam aderir apenas durante um ou dois dias, ou até uma tarde, se assim o entenderem. Procuramos, igualmente, realizar conferências temáticas. Um exemplo é a Conferência sobre a Saúde da Mulher, organizada anualmente e que em 2008 se debruçou sobre as necessidades da mulher idosa. Outro conceito em que apostamos é o road-show temático, o último dos quais foi dedicado à problemática da prescrição. Chegamos a um determinado distrito (como todas as valências logísticas) e durante um dia inteiro os profissionais podem procurar-nos e falar com alguém que os pode ajudar. As pessoas que fazem este road-show não são consultores de uma qualquer companhia internacional, mas sim clínicos gerais com experiência de campo, que nós seleccionamos. Quando se fala de proximidade em relação ao clínico geral, temos aqui um exemplo de como é possível um Colégio estar perto dos consultórios e dos médicos, recorrendo a ideias simples.  

E no domínio da investigação, o que podem oferecer? 

Temos desenvolvido um conjunto alargado de projectos de investigação no seio do próprio Colégio, para o qual atraímos fundos substanciais, em concorrência directa com outras organizações e grupos de interesse. Posso-lhe dizer que temos desenvolvido pesquisa, por exemplo, sobre a detecção precoce de cancro em CG. Um assunto importante, já que os clínicos gerais irlandeses enfrentam desafios no acesso a meios de diagnóstico e a informação de retorno por parte dos especialistas hospitalares, a que se junta o facto de os doentes demorarem demasiado tempo a procurar ajuda médica. Os clínicos gerais que manifestem interesse em desenvolver um determinado trabalho de investigação também podem contar com o nosso apoio. Temos capacidade para os orientar no sentido de obterem financiamento, mas também oferecemos know-how sobre a metodologia da investigação a seguir, se tal for necessário. Em complemento, quando surgem fundos públicos para investigação direccionada a um determinado tópico relacionado com a CG, procuramos organizar concursos, com vista a escolher o melhor projecto.  Contrato – Clínicos Gerais: governo irlandês quer excluir sindicato das negociações Na República da Irlanda, o processo de negociações para a celebração de um novo contrato com os clínicos gerais está a gerar grandes tensões. Alguns clínicos gerais já desesperam, à medida que o governo e a Irish Medical Organisation (IMO) – a entidade que representa os interesses sindicais dos clínicos – dão sinais públicos de que estão de costas voltadas. O desentendimento essencial terá origem numa postura inédita por parte do governo. Este, abrindo um precedente com consequências imprevisíveis, não quer negociar com o sindicato, mas sim individualmente com cada um dos clínicos gerais. A opção da tutela está suportada em pareceres jurídicos fundamentados, os quais garantem que a negociação colectiva da remuneração dos médicos entra em colisão com legislação concorrencial (Competition Act) aprovada em 2002. Como é óbvio, esta posição insólita não é aceite pela IMO, facto que tem conduzido a um impasse nas negociações. O governo irlandês pondera, inclusive, a hipótese de criar um organismo independente, que estabeleça os escalões remuneratórios para clínicos gerais e outro profissionais. 

Um contrato: duas opções 

A estratégia nacional adoptada para os CSP na Irlanda, definida em 2001, colocava este nível de prestação de cuidados, em teoria, no centro do sistema. Porém, há quem acredite que o governo de Bertie Ahern não está a cumprir o prometido, com particular nota para as críticas ao fraco empenho da ministra da Saúde, Mary Harney, na conclusão de um acordo com os clínicos gerais (ao contrário do que se tem passado com os especialistas hospitalares).Para os clínicos gerais, o governo propõe duas versões do contrato: uma versão padrão e uma alargada. O contracto mais limitado engloba a gestão de doença aguda e de episódios de doença crónica, a promoção da saúde e prevenção da doença, cuidados ao nível da saúde materna e infantil, vacinação de adultos (vacina da gripe e vacina pneumocócica), imunização infanto-juvenil, horários de consulta flexíveis e a disponibilidade do clínico geral para ficar em regime de alerta, 24 horas por dia.Já a versão ampliada do contrato entregaria ao clínico geral responsabilidades acrescidas, em particular a sua integração em serviços de prevenção de patologias crónicas (na área cardiovascular e da diabetes, por exemplo), bem como a necessidade de instalar meios que permitam realizar pequenas cirurgias e atender casos ligeiros de trauma. O governo quer também que os consultórios dos clínicos gerais permaneçam mais um dia por semana abertos até às 20h00 e que, semanalmente, estes escolham um dia para abrir as portas antes da hora habitual. É importante notar que os clínicos gerais aguardam por um novo contrato desde 1999 (consideram o actual desajustado em relação ao contexto da prática clínica), pelo que o arrastar das actuais negociações está deixar muitos deles inquietos e até desiludidos com o poder político.

A propósito das condições laborais dos clínicos gerais, Dermot Folan, director do Programa de Gestão em Consultório do Colégio Irlandês, considera que o aspecto financeiro poderá nem sequer ser o mais preocupante: “a situação remuneratória dos clínicos gerais é razoável – embora a satisfação com o rendimento seja sempre uma matéria com importância relativa. O maior problema parece ser mesmo a pressão para que se cumpram horários mais alargados. Isto porque há uma procura de serviços que supera, claramente, a capacidade de oferta possível com o número actual de clínicos gerais. Tudo isto origina situações de stress e de potencial burn-out”. Assim, segundo Dermot Folan, médicos de algumas regiões do país já começaram a trancar as suas listas, em resposta às limitações do dia-a-dia: “é cada vez mais vulgar os consultórios recusarem novos clientes privados que pretendem inscrever-se. Simplesmente porque não é possível cuidar de mais pessoas”.

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Editorial | Jornal Médico
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Acertar procedimentos e aperfeiçoar métodos de trabalho. Encontrar uma nova visão e adotar uma nova estratégia útil na nossa prática clínica quotidiana. Valorizar as unidades de saúde por estarem a dar as respostas adequadas e seguras é o mínimo que se exige, mas é urgente e inevitável um plano de investimento nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde.

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