Prevenir é ético?
DATA
29/09/2008 05:39:29
AUTOR
Jornal Médico
Prevenir é ético?

Ao estabelecer-se a ligação entre vencimento e performance preventiva, o bem-estar individual do doente que entra no consultório deixa de ser o único ponto válido na agenda do profissional de saúde, afirma Michael Weingarten

Porventura uma das intervenções mais provocadoras e curiosas da última Conferência Anual da WONCA Europa, a comunicação proferida por Michael Weingarten a propósito de questões éticas que envolvem a medicina preventiva, suscitou polémica. O especialista recorda que no reino das actuações preventivas, o destino do doente é sempre afectado por uma generosa carga de imprevisibilidade, facto que deixa o médico perante naturais incógnitas

 

Os médicos de família (MF) têm vindo a ser confrontados com permanentes investidas, no sentido de dedicarem cada vez mais tempo à medicina preventiva. A origem do fenómeno é clara. Para quem planeia os cuidados a prestar à população, num determinado país, é evidente que a medicina preventiva terá a capacidade de adiar (ou mesmo evitar) a entrada do doente nos circuitos do sistema de saúde.

Tal significa, em teoria, uma menor sobrecarga para as estruturas que prestam cuidados e, em paralelo, a possibilidade dos cidadãos gozarem de uma vida mais saudável, durante mais tempo. Para que isto aconteça, é sobretudo importante treinar profissionais de saúde, oferecer-lhes tempo para além daquele que é gasto nas obrigações estritamente curativas e responsabilizar o utente.

Tudo parece simples. Mas não é. Michael Weingarten, chefe do Departamento de Medicina Familiar num dos complexos de saúde do Rabin Medical Center - estrutura ligada à Universidade de Tel Aviv (Israel) – referiu, durante a 14ª Conferência Anual da WONCA Europa que existem, desde logo, importantes distinções que o MF deve ter em mente: “observa-se uma enorme diferença entre aquilo que é a prevenção ocasional e a prevenção sistemática, que passa por manter listas actualizadas de acções de vigilância e rastreio feitas a cada doente, assim como pelo uso de métodos e planeamentos detalhados”.

A complexidade da medicina preventiva torna-se ainda mais evidente quando comparada com a curativa. Ao contrário da primeira, a medicina curativa é quase sempre monofactorial, joga-se num tabuleiro bem menos aleatório. “Quando exercemos medicina preventiva, temos de aprender a lidar com múltiplos factores. Ela exige que utilizemos um enquadramento mental diferente”, lembra o clínico israelita.

 

A dúvida, sempre presente

 

Noção fundamental para compreender como Michael Weingarten reflecte sobre a medicina preventiva é a que envolve a incerteza: “no contexto da medicina preventiva, é imprevisível o que poderá acontecer ao doente, qualquer seja a nossa conduta ao orientá-lo. Há um ganho pessoal incerto”.

Para o académico da Universidade de Tel Aviv, as vantagens muitas vezes conferidas à medicina preventiva devem igualmente ser postas na devida perspectiva: “existe, à partida, uma forte tendência para actuar junto dos grupos mais propensos a alcançar resultados favoráveis, o que distorce, de certa forma, a realidade dos factos”. Por outro lado, a medicina preventiva acarreta escolhas, que nem sempre são claras. O médico israelita exemplifica através de um estudo realizado por investigadores escandinavos (Gøtzsche P.C., Nielsen M.), que comparou a evolução de mulheres que passaram pelo rastreio do cancro da mama (recorrendo a mamografia), com a de outras que não foram sujeitas a avaliação.

“Por cada duas mil mulheres convidadas para o rastreio, durante um período de dez anos, uma verá a sua vida prolongada. Em complemento, 10 outras mulheres aparentemente saudáveis, que de outra forma não seriam identificadas, serão diagnosticadas e tratadas sem necessidade, já que morreriam de outras causas. Os investigadores concluem, assim, que não é claro se os rastreios são de facto relevantes neste caso. Temos de ponderar, em consciência, se o prolongamento da vida de uma mulher vale o esforço de realizar rastreio a 2 mil, durante uma década”, avança Michael Weingarten.

Em causa está, pois, o “preço a pagar por uma vida prolongada”, apenas um dos dilemas apresentados pela medicina preventiva.

 

Prevenção convida a entrar cedo no universo da saúde

 

Motivo particular de desassossego para o especialista de Israel é o facto da medicina preventiva resultar, em muitas ocasiões, num chamariz que atrai o indivíduo saudável para os serviços de saúde, quando este talvez não necessitasse de tal apoio, em determinada fase da sua vida. Para Michael Weingarten, “quando se dá conselhos sobre estilos de vida saudáveis, ou se parte para a realização de um check-up, as implicações são óbvias: medicaliza-se o quotidiano das pessoas. Enfatiza-se o patológico sobre o natural, reforça-se a dependência do indivíduo em relação ao sistema de saúde e há o potencial para se desencadear ansiedade”.

Depois, há que pensar nas agendas escondidas. Segundo o perito da Universidade de Tel Aviv, “quer a comunidade médica, quer a indústria farmacêutica, têm interesse em alargar o mercado relativamente restrito dos doentes de modo a que este passe a abarcar toda a população. Até porque esta comunga, regra geral, dos valores associados à saúde”.

Os médicos são também condicionados pelo sucesso profissional que pretendem (legitimamente) alcançar, algo que tem efeitos sobre a evidência científica que actualmente suporta o recurso a acções preventivas. “Em vários sistemas de saúde, os médicos são instigados a obter bons resultados ao nível da medicina preventiva. Não raras vezes, a sua remuneração está em parte dependente da performance nesta área, algo que passa despercebido a muitos doentes. Assim, é natural que comece a surgir um padrão de tratamento de dados pouco correcto e fidedigno, que está registado em diversos artigos científicos. Isto não quer dizer que os médicos forjem ou alterem os dados que recolhem, mas apenas que os moldam de acordo com expectativas que interiorizaram, sem cuidar de explorar outras vias com o rigor que deveriam”, acrescenta Michael Weingarten. Para este clínico, “ao estabelecer-se a ligação entre vencimento e performance preventiva, o bem-estar individual do doente que entra no consultório deixa de ser o único ponto válido na agenda do profissional de saúde”. Esta pode ser a primeira brecha, na relação de confiança entre as partes.

 

Regresso ao paternalismo

 

Entre os alertas que Michael Weingarten deixou na reunião de Istambul, subordinados aos fundamentos éticos por detrás da medicina preventiva, destaque-se a abordagem do paternalismo clínico.

É que segundo o especialista da Universidade de Tel Aviv, ao contrário da medicina curativa, que hoje se caracteriza por um processo comunicacional relativamente linear com o doente (é quase sempre fácil explicar o que se vai fazer e solicitar um consentimento informado), a medicina preventiva vive enredada em “ses”. Segundo Michael Weingarten, é pois “muito mais difícil explicar as contingências da medicina preventiva ao doente, de modo a obter um consentimento informado. As estatísticas, na sua variabilidade, assim o impõem”. Tal implica o retorno de um velho inimigo. 

O médico israelita está convencido de que a “medicina preventiva deixa entrar pela porta do lado o paternalismo clínico que tinha sido expulso pela porta da frente, no âmbito da medicina curativa, com muito esforço e sucesso. Nesta última, já não é legítimo para qualquer colega dizer: eu sei o que é melhor para si e aqui está o que proponho!”.

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Editorial | Jornal Médico
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