Consulta por telefone e e-mail conquista adeptos entre os MF
DATA
04/11/2008 06:48:41
AUTOR
Jornal Médico
Consulta por telefone e e-mail conquista adeptos entre os MF

O uso do telefone ou do correio electrónico em consulta é uma prática cada vez mais comum entre os médicos de família portugueses. Todavia, não existe ainda, no nosso país, qualquer suporte jurídico-legal para este tipo de consulta, pelo que os clínicos que já se atrevem a fazê-la, se regem apenas por doses consideráveis de bom senso e carolice...  

O uso do telefone ou do correio electrónico na prestação de cuidados de saúde é uma prática cada vez mais comum entre os médicos de família portugueses. Todavia, não existe ainda, no nosso país, qualquer suporte jurídico-legal para este tipo de consulta, pelo que os clínicos que já se atrevem a fazê-la, se regem apenas por doses consideráveis de bom senso e carolice... Face à incontornável incorporação das novas tecnologias na prática clínica, o Conselho Médico-Legal viu-se forçado a emitir um parecer sobre esta temática, onde são avaliadas as questões ético-jurídicas da consulta médica por via telefónica - o e-mail fica de fora desta análise -, reconhecidas as suas vantagens e inconvenientes e apresentadas algumas recomendações para a sua realização. Para muitos, este é apenas um pequeno passo no longo caminho que Portugal ainda tem que percorrer neste domínio... O nosso jornal foi conhecer a experiência de alguns dos médicos de família que já fazem consultas via telefone ou correio-electrónico e apercebeu-se das mais-valias deste modelo, bem como dos muitos constrangimentos a que os clínicos se vêem, diariamente, sujeitos

 

O primeiro artigo sobre a utilização do telefone no âmbito dos cuidados médicos - datado de 1897 e publicado no The Lancet - versava sobre a utilização do referido aparelho para ouvir a respiração de uma criança com suspeita de difteria. Desde então, muita tinta correu sobre a temática e a sua evolução foi estrondosa ao longo de mais de um século. Actualmente, com o advento de novas tecnologias como a Internet e o correio electrónico (e-mail), assiste-se ao nascer de novas práticas, como a consulta médica via telefone ou e-mail, em alternativa à consulta presencial clássica.

De acordo com um artigo publicado na MGF 2000, da autoria dos clínicos gerais (CG) Maria da Graça Santos, Ana Maria Moinhos e Luís Afonso, são os países da América do Norte e do Norte da Europa que mais têm contribuído com investigação nesta área, estando a utilização do telefone na consulta já implementada de forma rotineira nos mesmos, nomeadamente ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP).

Em Portugal, a consulta médica por via telefónica está ainda a dar os primeiros passos, sendo mesmo para alguns "um assunto mal amado", avançam os autores do referido artigo, que acrescentam: "são várias as experiências internacionais descritas, relativas à utilização do telefone como forma de gerir a carga de trabalho diária do médico de família (MF), referindo muitas delas que outros membros da equipa de saúde, particularmente os enfermeiros, quando devidamente treinados em triagem telefónica, podem desempenhar um papel relevante no que concerne à gestão diária do trabalho médico".

De acordo com o artigo dos CG portugueses, é nos centros de saúde (CS) suecos que esta experiência é mais alargada, estimando-se em cerca de 20 milhões por ano, o número de chamadas geridas. "Marklund e Bengtsson demonstraram que 40% das chamadas podem ser geridas sem necessidade de recurso a consulta médica, só com aconselhamento/tranquilização e só 44% tiveram necessidade de consulta para gestão do problema apresentado", refere o trabalho.

A resultado idêntico chegou o único estudo publicado em Portugal sobre o tema, no qual 45% dos contactos foram considerados resolvidos, 47% dos pacientes foram à consulta de Medicina Geral e Familiar e dois por cento motivaram visitas domiciliárias, sublinham os autores, concluindo que "há evidência suficiente de que o telefone é um instrumento de trabalho imprescindível em CSP, alternativo aos encontros face a face; um excelente meio enriquecedor da relação médico/utente ou equipa de saúde/utente, facilitando a resposta rápida a múltiplas situações (administrativas, de saúde, tranquilização e outras) e libertando tempo ao médico".

 

A evidência fala por si...

 

Ainda de acordo com o estudo publicado na MGF 2000, nos países em que as consultas telefónicas são já rotina (EUA, Suécia e Dinamarca), são coincidentes os dados de investigação no que respeita à identificação do utente típico, principais motivos de contacto e às vantagens e desvantagens da consulta telefónica.

O utilizador mais frequente é a mulher jovem com filhos pequenos, ou a mulher idosa, pertencente a uma classe sócio-económica média a elevada, que utiliza o seu próprio telefone para efectuar o contacto.

No que concerne aos motivos de contacto, foram os relativos a doença que predominaram, variando entre 41 e 80% consoante os estudos. As doenças agudas ou crónicas em tratamento representaram a maior percentagem de motivos de contacto. Em Portugal, predominaram os sintomas referentes ao sistema músculo-esquelético. É ainda de salientar a elevada incidência de problemas administrativos como motivo predominante.

Ainda com base em evidência internacional, as principais vantagens da utilização do telefone na prática diária da Medicina Geral e Familiar (MGF), reconhecidas pelos MF, são o poupar tempo ao utente e ao profissional libertando tempo para outras actividades; fortalecer a relação médico/utente; diminuir a necessidade de visitas domiciliárias; diminuir a pressão sobre o sistema de marcação de consultas; diminuir o absentismo laboral, os custos com deslocações e o tempo de espera dos utentes; tranquilizar o utente face a qualquer dúvida surgida; aumentar a acessibilidade, objectivo de primordial importância nas populações mais isoladas.

Como inconvenientes, os MF destacam: as interrupções frequentes; a falta de privacidade; o abuso por parte de alguns utentes, motivando contactos desnecessários; colheita de dados imprecisa e registos clínicos deficitários ou inexistentes; a não observação do doente.

"Relativamente a esta última desvantagem, nenhum dos estudos efectuados, trouxe evidência de que a utilização do telefone implique maior número de erros diagnósticos e de conduta terapêutica, comparativamente com os encontros directos", referem Maria da Graça Santos, Ana Maria Moinhos e Luís Afonso no seu artigo.

Já os utentes inquiridos nos estudos apresentados na literatura referem, na sua larga maioria, apreciar o facto de poderem contactar o seu médico pelo telefone, o que lhes proporciona segurança, comodidade, funcionando mesmo, em alguns casos, como motivo de escolha do profissional. O grau de satisfação dos utilizadores com a consulta telefónica é elevado, atingindo, em alguns estudos cerca de 91,4%.

Exemplo paradigmático da utilização de novas tecnologias - nomeadamente do correio electrónico - na prestação de CSP é Yonah Yaphe, MF do Rabin Medical Centre, em Israel, actualmente a residir em Portugal

O e-counseling é utilizado por este clínico há mais de quatro anos, no âmbito de um programa de assistência em Saúde a trabalhadores de uma empresa canadiana. O especialista, que já acompanhou cerca de 600 casos com base neste método, refere que o e-counseling provou ser "efectivo, seguro e económico", constituindo-se como uma opção especialmente útil em áreas como a depressão, a dependência de álcool e outras substâncias psicotrópicas, disfunções familiares, problemas parentais e de convívio com adolescentes, coabitação psicológica com a doença, informação sobre patologias, sintomas ou potenciais efeitos adversos da medicação.

Numa análise empírica da sua experiência, o médico do Rabin Medical Centre apercebeu-se, igualmente, que a consulta via e-mail padece de limitações evidentes, como a impossibilidade de captar as pistas da comunicação não verbal, a partir da linguagem corporal ou do vestuário usado pelo doente. Há ainda a considerar o desfasamento de tempo entre as mensagens trocadas, bem como as barreiras ético-legais e administrativas que ainda se levantam à utilização do e-counseling. No que toca a este último aspecto, estão em causa a formação específica dos profissionais, a garantia de qualidade, o pagamento desta actividade, jurisdição específica e os procedimentos necessários em casos de má prática, refere Yonah Yaphe, que tem partilhado esta sua experiência com os colegas portugueses, de uma forma verdadeiramente entusiasta.

 

Parecer... para que vos quero?

 

Em Portugal, a consulta médica via telefone ou e-mail tem vindo a reunir alguns adeptos entre os MF... Pesem as enormes lacunas ao nível do suporte legislativo, que por si só constituem um factor de desmotivação dos profissionais. Recorde-se que os clínicos que já se atrevem a fazer este tipo de consulta regem-se, única e exclusivamente, pelo bom senso e carolice individuais.

No entanto, esta é uma prática que começa a ter algum peso no exercício da MGF, pelo que o Conselho Médico-Legal (CML) do Instituto Nacional de Medicina Legal (INML) se viu impelido a emitir um parecer sobre as questões ético-jurídicas da consulta médica por via telefónica - o e-mail não é considerado nesta análise -, expondo as suas vantagens e inconvenientes e apresentadas algumas recomendações para a sua realização.

O objectivo central deste documento - datado de 15 de Julho último e que tem Rui Nunes e Guilhermina Rego como relatores - é o de enquadrar ética e juridicamente este tipo de consulta médica (teleconsulta) e sugerir algumas linhas de orientação a este propósito, refere o CML.

Das principais considerações emitidas pelo CML no Parecer sobre Questões Ético-Jurídicas da Consulta Médica por Via Telefónica (apresentadas na íntegra em caixa anexa a este artigo), destaque para último ponto (nº12) que diz que "a consulta médica não presencial, por via telefónica, é eticamente adequada e juridicamente admissível desde que o melhor interesse do doente seja sempre salvaguardado".

Para muitos, a publicação deste parecer não é mais do que é um "passo de bebé" no longo caminho que o nosso país ainda tem que percorrer no que toca à disseminação do uso do telefone como instrumento de consulta.

Denise Alexandra é uma das poucas MF portuguesas que já incorporou as consultas por telefone e e-mail na sua prática clínica diária (ver entrevista publicada nesta edição do JMF). De acordo com esta jovem médica da Unidade de Saúde Familiar (USF) Santiago, em Leiria, "o documento do CML não vem provocar qualquer mudança na minha prática habitual. No entanto, considero que é um primeiro passo para que este tipo de contacto venha a ser mais valorizado".

Por sua vez, a MF e coordenadora da Sub-Região de Saúde (SRS) de Bragança, Berta Nunes, sustenta que "este parecer vem esclarecer algumas duvidas e vem recomendar o registo da consulta, logo que possível, o que pode ser importante sob vários aspectos, embora por vezes difícil de cumprir".

Serviços têm que estar adaptados

 

Na opinião de Berta Nunes, acérrima defensora da consulta de MGF por e-mail ou telefone, "estas formas de atendimento serão cada vez mais comuns" no nosso país e, "bem geridas, facilitam o acesso aos cuidados de saúde".

Para essa boa gestão, contribuem o reconhecimento das vantagens deste tipo de atendimento e a adaptação dos serviços ao mesmo, refere a MF. "É preciso organizar os serviços, de forma a permitir este tipo de aconselhamento, sem interferir com as consultas presenciais ou outras tarefas do MF", explica.

Questionada sobre a necessidade de se definir um horário próprio e atribuir uma remuneração específica a este modelo de consulta, Berta Nunes admite que essa "poderá ser uma boa opção para evitar que se interrompam as consultas presenciais". Todavia, alerta, "tal implica uma boa organização e divulgação da informação pelos utentes". Já o pagamento específico "pode justificar-se, mas não na situação actual da maior parte dos MF, que não ganham em função do número de consultas" que realizam.

 

Com base em evidência internacional...

Pontos a reter sobre a consulta telefónica

 

- Serviço importante a disponibilizar e divulgar nos CS.

- Impacto positivo na satisfação dos utentes.

- Agiliza a gestão do tempo do MF.

- Reduz a necessidade de visitas domiciliárias.

- Tranquiliza o utente.

- Alivia a pressão sobre o sistema de marcação de consultas.

- Necessidade de educação dos utentes, quanto à pertinência e importância dos contactos telefónicos.

- Necessidade de formar outros técnicos de saúde para atendimento telefónico, além do MF, criando normas/protocolos de triagem consensuais.

 

 

O Conselho Médico-Legal é de Parecer que:

 

1- A consulta médica não presencial, por via telefónica, tem implicações éticas, deontológicas e legais específicas existindo direitos e deveres correlativos entre ambas as partes, nomeadamente face à supressão da interacção física do exame clínico.

 

2- A teleconsulta pode permitir uma acessibilidade acrescida aos serviços de saúde, nomeadamente a determinadas especialidades médicas carenciadas, e assim contribuir para uma maior equidade no acesso à saúde. Pode igualmente ser considerada o meio mais eficaz em casos de urgência.

 

3- Ressalvadas as situações anteriores, a consulta médica não presencial, por via telefónica, não deve substituir - mas antes complementar - a relação individual entre o médico e o paciente nos moldes tradicionais.

 

4- O médico tem o dever de esclarecer o doente ou o seu legítimo representante das limitações deste tipo de consulta, bem como dos riscos inerentes a uma consulta médica não presencial.

 

5- Quando a consulta médica por via telefónica representar uma extensão de uma consulta iniciada anteriormente, o consentimento informado prestado para a consulta prévia vale para a extensão dessa consulta por via telefónica, apenas sendo necessário novo consentimento informado para actos médicos subsequentes cuja autonomia técnica e riscos específicos o exijam, nos termos gerais.

 

6- O médico tem o dever de informar em linguagem acessível os factos que são relevantes para o doente decidir em plena consciência, exigindo-se a prudência necessária para informar e, sobretudo, esclarecer o paciente, de modo a que a informação transmitida seja apreendida com calma e serenidade.

 

7- O doente deve ser informado da sua especial responsabilidade em transmitir a informação adequada a um juízo clínico apropriado.

 

8- O médico só deve assumir a responsabilidade de efectuar uma consulta por via telefónica se a qualidade da informação transmitida for a necessária e suficiente para a salvaguarda dos interesses do doente, pelo que - salvo em situações excepcionais, tal como a linha SOS suicídio, a linha verde pediátrica, entre outras - se deve abster de efectuar uma consulta por esta via em doentes que não assistia previamente.

 

9- A privacidade do doente deve ser respeitada, nomeadamente no que se refere ao modo como são tratados os dados pessoais obtidos através da teleconsulta, devendo ser garantida a confidencialidade do acto médico.

 

10- Impende sobre o médico que efectuou este tipo de consulta a obrigação de registar no processo clínico do doente os dados clínicos obtidos, bem como o modo como foram obtidos, assim que for materialmente possível.

 

11- A responsabilidade do médico pelas suas acções ou omissões é independente da possibilidade de cobrança de honorários pela consulta não presencial, tendo este o dever de cumprir escrupulosamente as leges artis.

 

12- A consulta médica não presencial, por via telefónica, é eticamente adequada e juridicamente admissível desde que o melhor interesse do doente seja sempre salvaguardado.

 

 

Serviço Nacional de Saúde – 40 Anos
Editorial | Jornal Médico
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