Novo programa em contra-relógio
DATA
04/11/2008 07:16:10
AUTOR
Jornal Médico
Novo programa em contra-relógio

A portaria, mesmo que publicada com atraso em relação à data prevista, permitirá que todos os internos que iniciam a formação específica em Janeiro sejam abarcados pelas novas regras  

O Conselho Nacional do Internato Médico acolheu, no final da última semana, uma versão preliminar da portaria que desenha o novo programa de internato de Medicina Geral e Familiar. O documento, alvo nos últimos dias de acertos entre as três coordenações do internato, seguirá em breve do Ministério da Saúde para apreciação do Colégio de Medicina Geral e Familiar da Ordem dos Médicos, numa verdadeira corrida contra o tempo. A portaria, mesmo que publicada com atraso em relação à data prevista, permitirá que todos os internos que iniciam a formação específica em Janeiro sejam abarcados pelas novas regras. Assim, tudo indica que Ana Jorge conseguirá cumprir uma promessa fundamental: em 2009 dar-se-á o tiro de partida para um internato a quatro anos

 

Já existe uma versão preliminar da portaria que cria o novo programa de internato de Medicina Geral e Familiar (MGF). O documento, apresentado em reunião do Conselho Nacional do Internato Médico (CNIM), resulta da transposição, feita pelos coordenadores regionais do internato, do programa apresentado pelo Colégio de MGF da Ordem dos Médicos (OM). Agora, prevê-se que o CNIM remeta esta versão inicial da portaria, novamente, à OM, para que os membros do Colégio de MGF se pronunciem. Depois, restará cumprir o indispensável circuito administrativo e legal, para que a portaria se torne uma realidade.

Estão assim reunidas, em teoria, as condições para que o executivo faça avançar, a breve trecho, o novo programa, a tempo de beneficiar os médicos que iniciam o internato de MGF em 2009. 

De recordar que este é um ponto de honra para a ministra da Saúde, Ana Jorge. Em Março deste ano, durante o Encontro Nacional de Clínica Geral, a governante assegurou que tudo faria para que 2009 se tornasse o ano de reforço do Internato, em conteúdos e duração. No topo das prioridades estava a necessidade do internato da especialidade englobar quatro anos, meta pela qual a comunidade da Medicina Familiar tem esperado, aliás, desde há longo tempo (a proposta inicial da OM surgiu em 2004). É importante perceber que, em Portugal, a MGF se mantém isolada entre pares, com os seus três anos de formação específica. Uma discrepância que se arrasta há demasiado tempo, fruto de sucessivos entraves que em Espanha, por exemplo, foram superados sem embaraço.

Questionada sobre a evolução deste dossier, a ministra da Saúde declarou ao nosso jornal que "será difícil que o novo programa entre em vigor em Janeiro. Estamos muito próximos dessa data e ele ainda não se encontra aprovado". A dirigente admitiu que os prazos legais talvez venham a impedir o arranque do programa, logo no início de 2009. No entanto, Ana Jorge avançou que "assim que for aprovado e publicado o programa, poderá sempre fixar-se uma fase transitória que permita aceder ao quarto ano, por opção do médico, como é habitual nos processos do Internato".

Segundo apurou o Médico de Família, o texto da portaria prevê - em sede de normas transitórias - a possibilidade dos internos que iniciam em Janeiro de 2009 a formação específica, serem abrangidos pelo novo programa, mesmo que a publicação do diploma ocorra um pouco mais tarde.

 

2009 é meta realista

 

Para Maria da Luz Loureiro, coordenadora do internato de MGF da Zona Norte, seria perfeitamente razoável ter um novo programa já em 2009: "porque não? As coordenações têm feito um grande esforço neste sentido, assim como a Ordem, que tem vindo a demonstrar disponibilidade para reanalisar a proposta, de acordo com a realidade actual, a bem das necessidades do país e dos nossos internos. É importante lembrar que o programa foi, numa primeira fase, pensado para um sistema de saúde que entretanto se transformou".

Maria da Luz Loureiro garante que os três coordenadores do internato manifestam hoje posições em uníssono e que, em relação ao novo programa, todos concordam num ponto: "seria inaceitável a existência de um quarto ano em que o interno se mantém afastado do seu orientador de formação".

A coordenadora da Zona Norte acredita que Portugal necessita de um programa de internato de MGF de quatro anos, já que os médicos de família (MF) que entram no mercado, carecem de competências fundamentais: "os quatro anos são essenciais para alargar o leque de aptidões. Falamos aqui de áreas como a gestão em saúde, por exemplo, ou os cuidados aos idosos". 

 

Coordenações e Colégio partiram muita pedra

 

Para o coordenador do internato de MGF da Zona Centro, Rui Nogueira, o trabalho desenvolvido nas últimas semanas para acomodar a proposta da OM às necessidades de uma portaria com esta importância, esteve envolto em alguma complexidade: "a transposição do programa da Ordem para o formato de portaria foi difícil, sem dúvida, pelo facto de alguns pormenores não se encontrarem bem explícitos". De acordo com o coordenador da Zona Centro, uma área, em particular, foi objecto de maior dissonância: "o que mais nos afastou do Colégio da Ordem foi a questão que envolve o 4º ano de Internato proposto. Nenhuma das coordenações concordava com o modelo sugerido. Os próprios orientadores de formação, pelos contactos que temos mantido, não se mostravam interessados num quarto ano em que os internos permaneciam ausentes, sem apoio. Da mesma opinião são os internos com quem trocámos impressões ".

Na perspectiva de Rui Nogueira, "não era razoável defender, pelos princípios éticos que todos partilhamos, que os internos prestassem assistência autónoma a utentes a descoberto. Pessoas que, ano após ano, veriam o seu médico trocado!". Para este responsável, os benefícios de incorporar um quarto ano no internato situam-se, antes de mais, na possibilidade de "abordar, ao longo do período de formação, de modo mais exaustivo, algumas questões que hoje são tratadas com menor exigência. Em áreas como os cuidados prestados aos idosos, os cuidados paliativos, a toxicodependência, o alcoolismo ou o tabagismo". Ainda assim, este responsável diz "compreender a génese do quarto ano proposto pelo programa do Colégio", que no entanto está datado e "desadequado aos dias que correm".

 

Autonomia explica quarto ano prático

 

O presidente do Colégio de MGF da OM, José Silva Henriques, garantiu ao nosso jornal que aquela entidade está aberta a moldar pormenores do programa: "há sempre algo que pode ser melhorado, ou actualizado de acordo com a realidade presente". Na sua opinião, a possibilidade de um quarto ano de internato em regime de prática independente - tal como foi concebido inicialmente pela Ordem - exige uma interpretação adequada: "o que se pretende é conceder maior autonomia de actuação ao interno e permitir que este obtenha mais competências ao longo do internato, através de estágios vitais em campos como os cuidados paliativos, por exemplo. Quem não vislumbrar as coisas desta forma, não entende o espírito da proposta".

Sobre o hipotético problema originado pela passagem do internato a quatro anos - que deixaria transitoriamente o Ministério da Saúde (numa época de escassez de recursos) sem jovens especialistas para colocar no terreno -, Rui Nogueira recorda que tal desculpa nem sequer é inédita.

O responsável do internato na Zona Centro afirma que o argumento não colhia no passado e muito menos se adequa aos dias que correm: "trata-se de uma justificação sem sentido. Até porque há internos que transitam de uma época para outra. Por outro lado, registaram-se, recentemente, entradas em datas atípicas, que ajudam a contornar este obstáculo". 

 

Interno e orientador: distância degrada relação 

 

"O alargamento do tempo de internato só pode estar relacionado com a identificação de novas competências para o exercício da MGF; com o que se antevê que será a evolução da prática da especialidade", referiu a propósito da proposta do colégio de MGF da OM, a coordenadora do internato de MGF da Zona Sul. Ricardina Barroso recusa um eventual cenário em que o interno do 4º ano assume responsabilidade por uma lista de utentes, longe do seu local habitual de treino: "a formação em internato implica sempre um processo em que se supervisiona e orienta; subentende uma informação de retorno que o orientador dá o seu interno. Ora isto é algo de impossível quando as pessoas estão afastadas uma da outra, num contexto de exercício que não é comum". Assim, para a coordenadora do internato da Zona Sul, não faz "qualquer sentido, do ponto de vista formativo" um quarto ano em que o interno passa a maior parte do tempo distante do seu orientador.

 

Trazer os internos para o debate

 

De acordo com o médico de família Vítor Ramos (USF Marginal), a portaria do novo programa de Internato de MGF que venha ser publicada pode, e deve, "ser suficientemente flexível para acomodar a proposta da OM, ao mesmo tempo que dá margem de manobra para, nos anos seguintes, se aperfeiçoar o programa". Segundo este médico, "os internos têm tido, infelizmente, pouco voto na matéria e seria importante, em toda esta discussão, ouvir o que eles têm para dizer. É preciso abrir o debate a todos os interessados". A Comissão de Internos da Coordenação do Internato de MGF da Zona Norte já veio a público assumir uma posição formal (ver texto em anexo), a propósito da proposta de programa da OM. Fê-lo, numa primeira instância, sem o contributo directo dos internos das Zonas Centro e Sul.

Ana Margarida Cruz - que integra a referida comissão - afirmou ao nosso jornal que se chegou a ensaiar uma posição conjunta: "a nossa vontade, no Norte, nunca passou por um documento isolado ou regional. Porém, tínhamos estabelecido um timing para apresentar uma posição, que não queríamos exceder. Assim decidimos avançar" sozinhos. A mesma interna garante que o documento serviu, entretanto, para desinibir os mais silenciosos, já que tem recebido inúmeros contactos de colegas de outras regiões do país, nomeadamente da Zona Sul, onde se planeia um consenso similar. O fórum dos internos de MGF, na Internet tem, igualmente, ajudado a alimentar o debate. Ana Margarida Cruz esclarece que a coordenadora do internato da Zona Norte tem sido irrepreensível nas relações com a comissão dos internos: "a Dr.ª Maria da Luz considera que somos parte interessada em toda esta matéria e o próprio documento que produzimos poderá, tudo o indica, ser um apoio para a sua intervenção nos próximos tempos". Ainda de acordo com Ana Margarida Cruz, a esperança de que o novo programa de internato entre em vigor em 2009, alicerçado num quarto ano sério, não desfaleceu: "é por isso que tentamos mobilizar as pessoas". 

 

O perigo da mão-de-obra barata

 

Na região Centro surgiu, nos últimos dias, um contributo escrito para a discussão acerca do novo programa de internato (ver texto, nesta edição). São, em resumo, ideias defendidas por um grupo de internos daquela região. Um dos médicos que assina este contributo é Ricardo Gabriel, interno do 2º ano de MGF que tem como casa de formação a USF Cruz de Celas (Coimbra). Ao nosso jornal, o jovem médico sublinha que a passagem do internato para um período de quatro anos é, em sim mesma, louvável e um sinal positivo: "a passagem da especialidade para os quatro anos (quem sabe, no futuro se chegue aos cinco) era algo que tardava. É uma forma de dignificar a especialidade".

Satisfeito com os 4 anos que se antevêem no horizonte, Ricardo Gabriel nunca concordou, todavia, com um último ano de formação mais responsabilizante. Até por uma lógica de equidade no seio da comunidade médica. "Ninguém espera que um oftalmologista, ou um neurologista, se desloque no último ano do internato para um hospital onde escasseiam especialistas e se sujeite a avaliações de performance. Por que motivo, aceitaríamos nós tal condição de quase especialistas, para mais num local onde não há ninguém para nos orientar?", questiona o interno da USF Cruz de Celas. Na perspectiva de Ricardo Gabriel, as mais-valias formativas de um quarto ano em regime de prática, com lista independente, não superam o que pode ser obtido com a intervenção no ficheiro clínico do orientador, como tem sucedido até agora: "julgo que um quarto ano in practice significa utilizar a nossa mão-de-obra para algo que não gera ganhos específicos, do ponto de vista da formação. Será, antes, uma maneira de utilizar os internos para colmatar deficiências, ao nível do número e da distribuição dos MF".

Em acréscimo, Ricardo Gabriel acredita que a proposta do Colégio, tal como foi anunciada numa primeira fase, surgia desfasada no tempo: "projectava-se um programa cujo quarto ano estava enraizado em listas de utentes sem MF. Vamos esperar que daqui a uma década, ou década e meia, continuem a existir utentes sem médico? É nesse sentido que vamos continuar a caminhar?". Para este interno seria contraproducente, num período em que se procura dar um MF a cada português, a aprovação de um programa que coloca internos a cuidar, em trânsito, de utentes desprotegidos. "Não é um pensamento de futuro", garante Ricardo Gabriel.

 

Lista independente não favorece interno

 

Inês Maio (USF São João do Pragal - Almada) cumpre, actualmente, o terceiro ano do internato de MGF. Integra ainda a Comissão de Internos da Coordenação do Internato de MGF da Zona Sul. Esta médica reconhece que um quarto ano é bem visto por todos os seus colegas, "mas não nos moldes originais em que foi apresentado pela OM. Este não deve ser um ano para suprir carências do sistema de saúde, mas sim um ano para alargar a nossa prática clínica. Através, por exemplo, de estágios no estrangeiro, ou em outros CS". Assim, Inês Maio só veria com interesse uma deslocação do interno para fora do meio natural em que trabalha o seu orientador - com assumpção de responsabilidades em relação a uma lista autónoma de utentes - caso tal resultasse de um planeamento a contento dos dois. Tratar-se-ia de uma saída válida para casos pontuais, mas nunca algo a generalizar no território. "Se for o CS a controlar este tipo de deslocações dos internos, sem ouvir o interno e o orientador, então corremos importantes riscos. A direcção do internato deverá ter sempre uma palavra a dizer, quando tal hipótese for suscitada", avança ainda Inês Maio.

De um ponto de vista pessoal, Inês Maio acredita que teria muito a ganhar com um internato de quatro anos. A experiência iria, sobretudo, proporcionar-lhe um maior número de estágios enriquecedores: "gostaria de ter passado por um CS rural, onde seria possível alargar o espectro de doenças com que tomaria contacto e o tipo de decisões a assumir. Depois, tenho outras áreas de interesse que se enquadram nas aptidões de um MF e que poderiam ser alvo de formação adicional, como os cuidados paliativos, a emergência médica ou a Medicina Tropical".

 

Internos temem 4º ano em isolamento

 

Em carta enviada à coordenadora do internato de Medicina Geral e Familiar (MGF) da Zona Norte, Maria da Luz Loureiro, a Comissão de Internos da região mostrou qual o seu posicionamento relativamente à proposta de programa de internato da Ordem dos Médicos.

A Comissão de Internos considera que "o aparecimento de um quarto ano na formação de um MF é consensualmente considerado como fundamental, para a aquisição adequada das aptidões e competências necessárias para o exercício actual da MGF", para mais quando a actual reforma dos cuidados de saúde primários exige uma "crescente diferenciação" destes especialistas.

Porém, a estrutura que representa os internos a norte julga que o novo programa deve "(...) respeitar determinados pressupostos". Antes de mais, o quarto ano, ou MGF4, que agora se pretende implementar dever ser "parte integrante do processo formativo, e consequentemente, deve promover a continuidade na obtenção de aptidões e competências (...)", realizando-se num "local idóneo e em moldes que respeitem estes princípios".


A comissão deseja que as bases do MGF 4 sejam gizadas, em conjunto, pelo orientador de formação, pela respectiva direcção de internato e pelo director da unidade de saúde onde foi colocado o interno. O intuito é o de salvaguardar que estes agentes têm a palavra final na decisão sobre o serviço escolhido para realizar o quarto ano e constituição da lista de utentes atribuída ao interno, de modo a que o seu processo formativo não seja deturpado. De acordo com a comissão dos internos do Norte, a lista entregue no quarto ano deve "privilegiar as carências e necessidades específicas do interno, em primeiro lugar, e não apenas as dificuldades locais em termos de acessibilidade aos CSP".

De cariz bastante similar é o documento assinado por internos de MGF dos núcleos de Coimbra Oeste, Norte e Sul. Intitulado Contributo ao Novo Programa de Medicina Geral e Familiar, o documento, a que o nosso jornal teve acesso, começa por esclarecer que "a vontade da grande maioria dos actuais internos da especialidade (...) é a instituição de um período de formação específica de 4 anos". Os internos da zona Centro, defendem ainda que o formando deve manter-se sempre "na instituição de origem do orientador" e que o grupo de doentes seguido só pode ser o do orientador, "(...) no sentido de valorizar a formação numa das pedras basilares da especialidade - a continuidade de cuidados". Finalmente, consideram que depois de alargada a formação em MGF, para quatro anos, é de inteira justiça que se dê "aos actuais internos da especialidade a possibilidade de optarem pelo novo programa de internato".

 

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