ULS e ACES: juntos, para o bem e para o mal
DATA
04/02/2009 07:34:56
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Jornal Médico
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ULS e ACES: juntos, para o bem e para o mal

De acordo com a tutela (leia-se Francisco Ramos), as duas realidades são compatíveis. Opinião contrária partilham muitos especialistas, que alertam para os maus resultados obtidos nos escassíssimos exemplos internacionais de que há registo...  

A par com os agrupamentos de centros de saúde, que se encontram neste momento em processo de instalação, o Ministério da Saúde - leia-se Francisco Ramos, Secretário de Estado Adjunto e da Saúde - continua a apostar forte nas unidades locais de saúde, disseminando o modelo de gestão integrada que junta hospitais e centros de saúde um pouco por todo o território. De acordo com a tutela as duas realidades são compatíveis. Opinião contrária partilham muitos especialistas, que alertam para os maus resultados obtidos nos escassíssimos exemplos internacionais de que há registo...

Francisco Ramos, secretário de Estado Adjunto e da Saúde, afirmou-o com clareza no final de 2008: as unidades locais de saúde (ULS) vão crescer em número, daqui em diante, e perfilam-se como modelo de gestão integrado privilegiado pelo Ministério. Para 2009, o governante planeia já o arranque de mais ULS (não especificou quantas), a juntar à primogénita ULS de Matosinhos e às outras quatro que surgiram em 2008 (a do Norte Alentejano, em Fevereiro, e as do Baixo Alentejo, Alto Minho e Guarda, durante o mês de Setembro).

Em declarações prestadas aos órgãos de comunicação social, Francisco Ramos rejeitou qualquer incompatibilidade entre este modelo de gestão e a linha adoptada na reforma dos cuidados de saúde primários (CSP). Para aquele responsável, o modelo ULS não "conflitua" com os agrupamentos de centros de saúde (ACES) que começam a despontar no território nacional. Pelo contrário, garante: terá a capacidade de trabalhar em sinergia com estes, no sentido de uma maior eficiência ao nível da gestão de recursos.

Contudo, quer a evidência recolhida em outros países onde se aplicaram receitas de gestão integrada, quer as reacções dos profissionais portugueses que começam a tomar contacto com a realidade das ULS, parecem indicar precisamente o contrário.

 

Os maus exemplos espanhóis

Um grupo de trabalho da Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), constituído por médicos que trabalham em centros de saúde de várias comunidades autónomas, publicou na Revista Atención Primaria um artigo em que se debruçam sobre os projectos de gestão integrada implementados em Espanha. Este artigo tem por base uma recolha de informações realizada junto de médicos de família de todo o território, a qual demonstrou que existem gestões únicas (hospital/centros de saúde) em 13 das 17 comunidades autónomas, com integração de serviços em quatro delas.

Se em nove destas comunidades a gestão partilhada tem como protagonistas directores vindos dos CSP, apenas em três é possível encontrar sistemas de informação comuns aos dois níveis de prestação de cuidados. Num total de oito comunidades autónomas são também impostas, aos MF, restrições na prescrição de meios complementares de diagnóstico.

Mais grave: segundo os profissionais no terreno que ajudaram a fazer este estudo, em nenhuma das comunidades espanholas foi feita uma avaliação exaustiva de eventuais ganhos proporcionados pelo modelo.

Os autores do artigo sublinham que os oligopólios desenvolvidos na Catalunha mostram que os profissionais dos CSP, quando integrados em modelo de gestão única, acabam por "referenciar mais aos especialistas, solicitar mais exames complementares e prescrever mais medicamentos, em comparação com as equipas geridas pelo sistema público (...)".

São provas inequívocas de que a gestão integrada pode não representar o milagre de contenção de custos que se anunciou, em tempos. Os especialistas da SemFYC frisam que há riscos evidentes a considerar no modelo, em particular a sua capacidade para prolongar o "desequilíbrio de recursos em favor dos cuidados hospitalares". Sobre a falta de avaliação deste tipo de experiências, os autores do estudo são peremptórios. Não se tem recorrido ao benchmarking na justa medida, condição essencial para se perceber os ganhos (ou perdas) inerentes a qualquer novo paradigma de gestão. "Os dados disponíveis mostram que o novo modelo não serviu para melhorar a coordenação assistencial e desconhecemos se aumentou a eficiência. Parece uma proposta destinada a beneficiar mais os hospitais do que os pacientes", avança o grupo de trabalho da SemFYC. O mesmo colectivo considera que é "inadequado que se siga a expansão deste modelo, sem que se possa contar com uma avaliação de teor mínimo".   

 

La Ribera... Aumenta o lucro, diminui a qualidade

Se nos EUA os resultados da aplicação do modelo de gestão integrada poderiam ser influenciados pelo facto de estarmos perante um sistema alicerçado, quase em exclusivo, em seguros de saúde e pagamentos directos a cargo do doente, outros países onde as contribuições do Estado são mais substanciais também já comprovaram que a modelo integração de unidades de CSP e secundários, sob uma mesma entidade gestionária gera distorções.

Em Espanha, são conhecidos diversos exemplos de gestão integrada de recursos na área da saúde cujos níveis de sucesso são, no mínimo, discutíveis. Na Comunidade Valenciana há a destacar, por exemplo, o caso do complexo hospitalar de la Ribera. Trata-se de uma parceria público/privada, detida em parte por bancos e empresas de construção civil, noutra pela administração pública. Congrega, além de um hospital central, dez centros de saúde, dois centros sanitários integrados e 36 consultórios auxiliares. O seu administrador, Alberto Torner, em visita recente a Portugal adiantou-nos que a aposta nos CSP e na tecnologia de ponta era forte. Porém, tornou-se indesmentível - há medida que os anos passam - que o Hospital de la Ribera privilegia a actividade dos internistas (são eles, sobretudo, que controlam a circulação dos doentes pelos departamentos e unidades de saúde) e tem  nas seguradoras o principal parceiro de negócios.

Os lucros deste complexo de saúde aumentaram 23%, entre 2006 e 2007, para um total de 3,1 milhões de euros. Ainda assim, tal crescimento não equivale directamente à melhoria da qualidade de serviço. No início deste inverno, a incapacidade para acolher utentes em internamento levou a que a sala de reuniões dos médicos, salas de tratamento e a sala de observação das Urgências fossem adaptadas para a recepção improvisada de utentes. O número de camas do hospital é de 300, insuficiente para dar resposta às 400 pessoas que ali procuraram apoio.

Vários sindicatos médicos vieram denunciar aquilo que consideraram um verdadeiro colapso. Segundo os mesmos, uma situação gerada pela falta de planeamento de uma estrutura hospitalar que não soube antever o acréscimo de procura, num departamento territorial de 262 mil habitantes. O problema nem sequer é sazonal, já que os serviços rebentam pelas costuras... Todo o ano. Uma das principais responsáveis por tal estado de coisas é, aparentemente, a inépcia ao nível da cirurgia programada. Os médicos queixam-se de que quase todas as propostas de intervenção cirúrgica chegam ao bloco operatório, independentemente dos recursos disponíveis no momento.

 

A desilusão americana

Também no Estados Unidos da América, as experiências de integração não têm corrido bem. Um artigo publicado em 1999 por Martha C. Collins, na revista Family Practice Management (publicação da Academia Americana de Médicos de Família), alertava para a derrocada dos modelos centrados na integração de serviços, até então tentados em solo norte-americano. Aqui, procurou-se um melhor controlo e abrangência de serviços prestados, através da aquisição de consultórios particulares - ou da assimilação de redes de médicos de família já implantadas - tornando os profissionais de saúde, na prática, assalariados de empresas que controlavam complexos hospitalares, ou sistemas de saúde multifacetados. A ideia era simples: alcançar um maior número de referenciações e potenciais clientes e providenciar um amplo pacote de serviços, planeado e gerido de modo central, com optimização na partilha de recursos. Economia de escala, pura e dura.

Porém, segundo Martha C. Collins, muitas das organizações que optaram pela gestão integrada com forte presença dos CSP "viram-se na contingência de tentar limitar perdas financeiras. Tudo por causa de relações que se tornaram custosas, quer para médicos integrados, quer para empregadores". A autora garantia, na altura, que uma década votada à gestão integrada desembocara, de súbito, numa corrente imparável de "desintegração".

O enfraquecimento gradual do interesse na integração de serviços, por parte de grandes entidades públicas e privadas, fez com que muitos médicos de família (MF) norte-americanos se vissem de um momento para o outro, numa situação de impasse. Por um lado, um regresso ao passado - com os tradicionais consultórios individuais - era uma miragem e, por outro, não se augurava um modelo de futuro. Depois de se terem desvinculado da componente de gestão da sua actividade profissional (e quando se preparavam para gozar das regalias que lhes haviam sido prometidas pelos novos empregadores), estes médicos foram confrontados com a necessidade de reassumirem a posse do negócio.

Mas nem tudo se perdeu. O cenário, embora desolador, foi encarado como lição preciosa pelos clínicos gerais americanos, como o atesta o artigo da Family Practice Management: "qualquer que seja a forma como os médicos sejam recompensados e reconhecidos, eles precisam de desempenhar um papel activo no que respeita à gestão dos serviços de saúde". 

 

Retrocesso financeiro em toda a linha

Em 2000, um segundo artigo publicado na citada revista norte-americana (desta vez assinado por Rod Aymond e Theodore Hariton) dava nota de uma sondagem que avaliava a saúde financeira de consultórios de Clínica Geral geridos por complexos hospitalares. Nesta auscultação, verifica-se que aproximadamente 75% dos consultórios enquadrados nesta categoria apresentavam prejuízos significativos, com perdas médias estimadas em 60 mil dólares por ano, por médico.

A consultora Ernst & Young realizou um levantamento semelhante, que apontava para estragos ainda superiores (93 mil dólares anuais, por cada médico com horário completo).   

E também a consultora Towers Perrin garantia que as redes de CSP geridas por hospitais tinham perdido, só no ano de 1998, uma média de 83 mil dólares por cabeça. Para os analistas, a explicação para o desastre financeiro nascia, sobretudo, do defraudar de expectativas irrealistas. É que após a integração, constatou-se, na generalidade dos casos, que o rendimento líquido e o volume de pacientes diminuiu nas organizações integradas, ao mesmo tempo que a força laboral aumentou exponencialmente. "Com base neste tipo de informação, não é surpreendente que se assista à desintegração de serviços. O que é surpreendente é que a corrente de desinvestimento não emerja ainda como uma onda gigantesca", profetizavam os autores do artigo.

 

E se o hospital se agiganta?

Em Portugal e apesar de a gestão única e integrada ser uma realidade recente (a breve história das ULS assim o mostra), há uma opinião formada no seio da comunidade da Medicina Geral e Familiar (MGF) sobre como devem desenvolver-se os conceitos que estão na sua base. Uma parte significativa dos MF portugueses deseja, antes de mais, que as organizações integradas entendam os CSP como merecedores de atenção especial, pelo facto de serem os grandes promotores da saúde dos cidadãos. Este entendimento terá, forçosamente, de se reflectir em recursos de vulto entregues a este sector da organização e garantias de autonomia na sua actividade diária. O receio de um hospitalocentrismo reforçado é indesmentível, neste contexto, quando se percebe que as administrações das ULS se concentram nas unidades hospitalares e traçam planos, anuais e de longo prazo, a partir delas.

uls_vs_aces 1.2.jpgLuiz Miguel Santiago (médico no CS de Eiras, membro da direcção do Colégio de MGF da Ordem dos Médicos e antigo coordenador da Sub-Região de Saúde de Coimbra) está entre os espectadores atentos do fenómeno das ULS. Para ele, há com certeza ameaças a evitar: "uma ULS é algo em que vale a pena investir se soubermos qual o motor geral da organização. Não nos pudemos esquecer que, em Portugal, os cuidados de saúde têm sido hospitalocêntricos. Logo, quem é colocado à frente destas unidades poderá ter a tendência de favorecer a vertente hospitalar, de modo a obter resultados positivos a esse nível". Segundo este MF, são aliás previsíveis dissonâncias entre os hospitais e a rede de CSP que com estes se articula, na forma de ACES.

Nem o facto das mais recentes ULS criadas no país possuírem uma direcção clínica bipartida, com um responsável pela área hospitalar e um congénere para os CSP, deixa Luiz Miguel Santiago inteiramente descansado: "é preciso aquilatar o peso que um representante dos CSP consegue ter na direcção. É muito fácil dizer que ele existe. O difícil é perceber se está em pé de igualdade". O MF acredita que muitos dos gestores que trabalham ou trabalharão em ULS olham para estas organizações com os olhos de quem se preocupa com ganhos financeiros, até porque a grande maioria destes gestores fez carreira na área hospitalar e sacraliza a política de contenção de custos.

"É importante que as ULS actuem como um todo articulado, sem as imposições tecnológicas e direccionais que os hospitais gostam de ter", aconselha Luiz Miguel Santiago.

 

O perigo das facções

À partida, o representante do Colégio de MGF não coloca de parte o modelo ULS. Até o considera, em tese, adequado à redução de gastos desnecessários e aperfeiçoamento dos canais de comunicação, entre prestadores de cuidados interligados.   

Todavia, o médico de família de Coimbra julga que este apenas poderá ter futuro se o clima interno for sustentável: "não pode haver lugar para partidarites, pessoas que apenas olham para o hospital ou para os CSP. O mais importante é colocar o doente no centro da organização e deixar bem explícito o que cada um deve fazer". Em paralelo - e para que a convivência entre os dois blocos seja pacífica - não é razoável que a ginástica contabilística pese sempre mais para um dos lados da balança. Ou como declara Luiz Miguel Santiago, "a directa recorrência ao hospital não pode originar a necessidade de rebater custos nos ACES. Esta é uma das questões fundamentais que está em jogo. Até hoje, a vivência entre hospitais e CS diz-nos que têm estado de costas voltadas e que os hospitais, não raras vezes, produzem serviços ao mesmo tempo que desviam custos para outros".

Outro dos factores de incerteza, que acompanha a implantação das ULS, é a forma como se encaixam com o que está pensado para a reforma dos CSP. Ou seja, torna-se necessário reflectir se a orgânica das ULS (conselho de administração, direcção clínica, conselho consultivo) e os órgãos próprios dos ACES (director executivo, conselho clínico, conselho da comunidade) se podem entrelaçar, sem qualquer espécie de redundância funcional e de responsabilidades. "É difícil antever como se pode articular esta pululação de estruturas. Há aqui um quadro burocrático demasiadamente extenso para garantir uma boa gestão", arrisca o representante do Colégio de MGF. No seu meio profissional de origem, Luiz Miguel Santiago nem consegue imaginar como se colocaria uma ULS de pé: "seria muito complicado, em Coimbra, tentar algo do género, com o Centro Hospitalar ou com os Hospitais da Universidade. Já com hospitais distritais poderá ser mais simples, facilitando canais e conseguindo chegar aos problemas reais de saúde das pessoas".

Internato centrado na grelha de avaliação curricular: defeito ou virtude?
Editorial | Denise Cunha Velho
Internato centrado na grelha de avaliação curricular: defeito ou virtude?

Sou do tempo em que, na Zona Centro, não se conhecia a grelha de avaliação curricular, do exame final da especialidade. Cada Interno fazia o melhor que sabia e podia, com os conselhos dos seus orientadores e de internos de anos anteriores. Tive a sorte de ter uma orientadora muito dinâmica e que me deu espaço para desenvolver projectos e actividades que me mantiveram motivada, mas o verdadeiro foco sempre foi o de aprender a comunicar o melhor possível com as pessoas que nos procuram e a abordar correctamente os seus problemas. Se me perguntarem se gostaria de ter sabido melhor o que se esperava que fizesse durante os meus três anos de especialidade, responderei afirmativamente, contudo acho que temos vindo a caminhar para o outro extremo.