As propostas do PS
DATA
20/09/2009 08:55:21
AUTOR
Jornal Médico
As propostas do PS

Prosseguir com a reforma dos CSP!... Generalizar o modelo USF!... Avaliar as vantagens das ULS!

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Em vésperas de eleições, quisemos conhecer melhor as propostas dos cinco principais partidos políticos que vão a votos, para o sector da Saúde. Muito particularmente, no que toca aos Cuidados de Saúde Primários. Para que não nascessem dúvidas quanto à interpretação jornalística dos dados recolhidos em entrevista, decidimos solicitar as respostas por escrito, a um questionário construído com o apoio de um grupo alargado de médicos de família. Pelo Partido Socialista (PS), respondeu Manuel Pizarro, Médico, Secretário de Estado da Saúde.

Como perspectiva o futuro do Serviço Nacional de Saúde português?

Partido Socialista (PS) - O serviço público deve constituir o eixo essencial através do qual o Estado garante a promoção da saúde e a protecção na doença aos portugueses. Porque acreditamos que essa é a melhor forma de assegurar equidade na prestação de cuidados e de valorizar a dignidade da vida humana, permitindo a democratização dos avanços tecnológicos da Medicina. Isto é, fazendo com que todos a eles possam aceder. Para garantir a sua consolidação e sustentabilidade, o processo de requalificação do SNS deve continuar, com particular importância na centralidade do cidadão em relação ao funcionamento do sistema. É este o caminho que permite valorizar a aposta na qualidade, entendida como uma dimensão global, que inclui as questões de natureza técnica, mas também a satisfação dos utentes, os ganhos em saúde e a eficiência.

Quais as 3 medidas (e apenas as 3 +!) estruturantes mais importantes que se propõem concretizar na próxima legislatura para melhorar/transformar o sistema de saúde português (se possível, quantificar e calendarizar).

PS - 1. Prosseguir a reforma dos cuidados de saúde primários, generalizando as USF a todo o país e organizando as outras unidades funcionais dos ACES. 2. Antecipar a conclusão dos 15 mil lugares da rede de cuidados continuados integrados para 2013. 3. Melhorar o acesso ao SNS: generalizar o atendimento de casos de doença aguda no próprio dia, nos cuidados de saúde primários; diminuir significativamente o tempo de acesso às consultas de especialidade hospitalar; consolidar e melhorar os resultados da resposta cirúrgica; organizar de modo mais harmonioso os processos de cuidados multidisciplinares, em particular na doença oncológica.

Qual a importância que atribuem à Medicina Familiar, em termos de plano estratégico para o Sistema de Saúde?

PS - Um papel central. Os cuidados de saúde primários devem ser o eixo fundamental do SNS e da sua ligação aos cidadãos. É neste nível de cuidados que podemos combinar, de modo mais equilibrado, a proximidade, tão cara aos cidadãos, com a qualidade, que é imperativo assegurar. São também um instrumento essencial para reorientar o SNS para a promoção da saúde, cada vez mais relevante face às principais causas de morbilidade e mortalidade que atingem os portugueses.

A escassez de médicos de família é um dado adquirido, como também o é o de que a média etária deste grupo profissional é muito elevada. De acordo com alguns estudos, dentro de 4 a 6 anos, esta carência atingirá mesmo um nível dramático. Como ultrapassar o problema?

PS - Prosseguiremos, neste domínio, o trabalho realizado na anterior legislatura. Um aspecto essencial será manter o alargamento das vagas para os cursos de Medicina (passaram de cerca de 1100, em 2004, para 1658 em 2009/2010, o maior número após o 25 de Abril), a que se juntou o novo curso da Universidade do Algarve, permitindo atrair médicos para a região Sul do país. Por outro lado, continuaremos a garantir um mínimo de 25% das vagas para a especialização em Medicina Geral e Familiar. Entre 2005 e 2009, entraram na formação desta especialidade 1.100 médicos, número que tem vindo a crescer ano após ano. Foram 314 em 2009 e serão mais ainda em 2010. Estas medidas estruturais, aliadas a formas de estimular os actuais profissionais a adiar um pouco a passagem à situação de reformado, serão suficientes para ultrapassar o problema.

Para a escassez de especialistas em Medicina Geral e Familiar no Serviço Nacional de Saúde, contribui ainda a fuga de muitos profissionais para o sector privado, onde vão encontrar melhores condições de trabalho. O que pretendem fazer para contrariar esta tendência?

PS - A saída de profissionais para o sector privado, se bem que causando alguma perturbação pontual, não tem expressão significativa. O que continuaremos a fazer é assegurar a capacidade de atracção do sector público. Neste plano, verificamos, com agrado, que muitos dos recém-especialistas em Medicina Geral e Familiar estão profundamente envolvidos na criação de USF. A reforma dos cuidados de saúde primários, assente na centralidade das pessoas e no envolvimento directo dos profissionais, contribui significativamente para fixar no SNS médicos de que tantos necessitamos.

Muito embora as maiores lacunas de especialistas se façam sentir nas periferias urbanas, a verdade é que persistem graves carências nas regiões do interior. Que incentivos poderão motivar um médico de família a optar, por exemplo, por uma zona rural, renunciando ao exercício em grandes centros urbanos?

PS - Essa opção tem que ser encorajada de diversas formas. Desde logo, motivando a formação de especialistas também no mundo rural, tirando partido da excelência de muitos dos médicos de família que exercem nessas zonas e da possibilidade de interacção entre centros de saúde do interior e das grandes cidades. Um segundo elemento tem a ver com as vagas preferenciais que legislámos recentemente e que permitirão a jovens médicos seleccionar determinados locais para realizar a sua formação e receber uma bolsa adicional, a troco do compromisso de exercer a profissão no local em causa por um período que terá, no mínimo, a duração do internato. Por último, é expectável que a continuidade da reforma dos cuidados de saúde primários e o seu consequente desenvolvimento no interior venham a reforçar condições de atracção para os jovens profissionais.

Uma das soluções encontradas pela administração da saúde para suprir a falta de médicos, tem sido a da contratação de clínicos estrangeiros, na maioria dos casos sem qualquer diferenciação técnica. Ao mesmo tempo que não é dado aos jovens especialistas portugueses qualquer vinculo contratual estável. Pretendem alterar este quadro? O que propõem?

PS - Entendemos a contratação de profissionais estrangeiros como uma medida transitória, limitada no tempo. Ela visa, exclusivamente, assegurar acesso a cuidados médicos a populações que, de outro modo, ficariam a descoberto, numa inaceitável discriminação. Quando refere a ausência de diferenciação técnica dos médicos estrangeiros, quero realçar que foram admitidos isso não se aplica a todos. Mas, mais importante ainda, é que todos eles, antes de contratados, foram submetidos a avaliações rigorosas pelas Universidades Portuguesas e reconhecidos pela Ordem dos Médicos. Mas esta contratação não substitui as medidas estruturais atrás enunciadas, que visam garantir médico de família a todos os portugueses. Em relação aos especialistas nacionais, o que estamos a fazer - e vamos continuar - é garantir a sua progressiva contratação pelo Estado, em regime de contrato de trabalho em funções públicas. Fica, assim, assegurada a sua estabilidade profissional.

Defendem o regime de exclusividade para os profissionais que exercem no Serviço Nacional de Saúde?

PS - Desejamos que, de um modo gradual, seja estabelecida uma separação mais clara entre os sectores público e privado. Mas isso deverá ser concretizado progressivamente. Primeiro, o país tem que reunir condições. E há que esperar que a reforma dos cuidados de saúde primários permita atingir níveis de qualidade e de satisfação, nomeadamente dos médicos, que garantam a manutenção do serviço público.

No contexto da reforma em curso nos Cuidados de Saúde Primários:
a) O modelo de reforma adoptado conduziu à extinção das sub-regiões de saúde e à organização dos centros de saúde CSP em agrupamentos de centros de saúde (ACES) dependentes das administrações regionais de saúde (que têm o estatuto de Institutos Públicos). Concordam com este modelo? Se não, que alternativas propõem?

PS - Esta componente da reforma está ainda a dar os primeiros passos. No entanto, são já visíveis, em muitas zonas do país, os benefícios do novo modelo organizativo. Estou a falar, por exemplo, da aproximação da gestão de recursos à comunidade e do apelo ao envolvimento desta, bem como da introdução da hierarquia técnica nos cuidados de saúde primários.

b) A par com a criação dos ACES, foram definidos grupos de centros de saúde que integrarão unidades locais de saúde (que têm o estatuto de entidades públicas empresariais). Não tendo o modelo ULS sido ainda avaliado consistentemente entre nós e existindo mesmo evidência internacional desaconselhando este tipo de modelo, pensa que ainda assim se deve avançar com a criação de ULS em Portugal?

PS - O modelo das ULS tem como principal vantagem teórica contribuir para resolver uma das dificuldades apontadas ao SNS: facilitar a circulação do cidadão entre os diferentes níveis de cuidados, potenciada pela articulação funcional e orgânica desses mesmos cuidados. Em contraponto, há o receio da subalternização dos cuidados de saúde primários, com menor massa crítica. Existem, actualmente, seis ULS, que abrangem menos de 10% dos portugueses. Mais a maior parte delas tem menos de um ano de existência, tempo insuficiente para que se possa proceder a uma avaliação consistente. O que deve ser feito, prioritariamente, é acompanhar a implementação destas ULS, de modo a garantir a concretização dos benefícios potenciais. Todo o processo deve, depois, dentro de 2 ou 3 anos, ser avaliado, permitindo uma decisão sustentada sobre o futuro do modelo.

c) Qual o grau de autonomia que deverá ser concedida aos ACES?

PS - A autonomia administrativa, actualmente consagrada, deve ser desenvolvida e aproveitada em todas as suas potencialidades. Essa autonomia deve basear-se numa clara contratualização com a Administração Regional de Saúde respectiva, numa ampla delegação de competências por parte desta e na profissionalização das actividades de natureza burocrática. Assim, a gestão dos ACES concentrar-se-á na prestação de cuidados, alocando os recursos às necessidades identificadas e dando prioridade ao aspecto central da gestão dos recursos humanos.

d) Existiu, no passado, um consenso generalizado por parte dos diferentes partidos, sobre a bondade da criação dos centros de saúde de 3ª geração, previstos no DL 157/99, entretanto revogado. Tendo em conta que os princípios gerais que conduziram à criação dos ACES foram, grosso modo, os mesmos que fundamentaram a criação dos CS 3ª Geração, pensam que tal como previsto para estes, deveria ser concedida aos ACES autonomia financeira?

PS - A autonomia financeira é uma falsa questão. A implementação de modelos de contrato programa indutores da autonomia, associados à definição alargada de competências delegadas, permitirá aos ACES assegurar todos os benefícios dessa autonomia. Por outro lado, permitirá evitar uma espécie de sub-regiões de saúde em ponto pequeno, excessivamente concentradas nos aspectos burocráticos da organização do sistema de saúde.

e) Ainda neste contexto... Concordam com a ideia de que os agrupamentos de centros de saúde só possam gozar de autonomia financeira, quando agregados a unidades hospitalares, como actualmente acontece?

PS - O que acontece nos ACES integrados em ULS decorre da sua integração em estruturas públicas empresariais, com regras muito mais flexíveis do que as do sector público administrativo. Estamos, no entanto, abertos à possibilidade de transformar alguns dos Agrupamentos em entidades públicas empresariais, monitorizando os resultados desse processo.

f) As unidades de saúde familiar, constituídas por equipas multiprofissionais, orientadas para a comunidade, com flexibilidade organizativa e de gestão; desburocratização; autonomia e responsabilização; melhoria contínua da qualidade, contratualização e avaliação e... um modelo remuneratório sensível ao desempenho, são hoje a face mais visível da reforma em curso nos CSP. Considera que este modelo deveria ser generalizado ao conjunto de unidades funcionais que integram os ACES? Se não, que alternativas propõem?

PS - Sim. É esse o modelo que pretendemos. Começaremos por consolidá-lo em relação às USF e por implementá-lo nas Unidades de Cuidados na Comunidade. Mas queremos estendê-lo a todas as unidades.

g) Defendem o alargamento deste princípio organizacional a todo o Serviço Nacional de Saúde?

PS - Sim. Desde logo, tentaremos criar nos hospitais modelos de organização que importem das USF os conceitos de autonomia, contratualização e responsabilização.

h) Pese a autonomia organizacional de que gozam as USF, a verdade é que em muitos aspectos, permanecem dependentes das ARS. Por exemplo, no que toca à dimensão financeira... Concordam com o aprofundamento desta autonomia?

PS - A relação de proximidade entre as USF e os ACES deverá permitir uma maior agilidade na gestão de alguns aspectos ainda não autonomizados. Porém, a nossa linha essencial é a de profissionalizar a gestão das actividades administrativas, essenciais mas não estratégicas, criando condições reforçadas para que as unidades prestadoras de cuidados se concentrem nas questões de natureza assistencial, formativa e de investigação.

i) Não obstante algumas melhorias registadas nos últimos anos, a verdade é que persiste uma deficiente interligação entre os cuidados de saúde primários e os secundários. Com prejuízo óbvio, quer em temos de qualidade da prestação, quer no que toca à melhoria da acessibilidade. Que modelo de ligação defendem para estes dois níveis de prestação?

PS - Também neste domínio os ACES representarão uma mudança significativa. A existência de uma direcção clínica nos Agrupamentos deverá permitir facilitar o desenvolvimento de manuais de articulação entre os centros de saúde e os hospitais de referência. O desenvolvimento dos sistemas de informação de nova geração, centrados no cidadão, deve contribuir para este processo. São os casos da implementação da Consulta a Tempo e Horas, em fase de conclusão, e do processo clínico electrónico.

j) No plano estratégico da reforma dos CSP prevê-se a contratualização externa "com entidades/USF de propriedade ou com gestão não pública (cooperativas, convenção, ou outras)". Por exemplo, a concessão da gestão e prestação de cuidados a grupos de profissionais de saúde ou a entidades do sector social ou privado, ou ainda autarquias? Concordam com esta opção? No todo... Em parte... Em que situações?

PS - Essa opção deverá ficar reservada para uma fase da reforma em que possamos considerar que se trata do melhor instrumento possível para assegurar a prestação de cuidados a determinadas populações. Neste momento, a adesão dos profissionais ao processo de criação de USF deixa-nos confortáveis com a ideia de que esse será apenas um recurso de reserva.

k) Com o correr da reforma, chegou-se a uma situação em que numa mesma região, há utentes atendidos em consultas com hora marcada... Marcadas através da internet ou por telefone, em USF instaladas em edifícios "confortáveis", informatizadas, onde vigora o sistema de intersubstituição, com carteira adicionais de serviços prestados à população e... Utentes sem médico de família atribuído, com difícil acesso aos cuidados de saúde... A funcionar em edifícios sem as mínimas condições. Como resolver esta desigualdade? O investimento necessário é de monta...

PS - É preciso, acima de tudo, manter e acarinhar o que está bem. Não será útil para ninguém destruir o que funciona de modo adequado, apenas porque ainda não atinge todos. O número de portugueses atendidos em USF é já de 2,5 milhões e tem aumentado de mês para mês. Temos confiança de que estará generalizado no final da próxima legislatura. Por outro lado, temos identificadas as questões essenciais que dizem respeito a infra-estruturas. Queremos investir, nos próximos 3 anos, 150 milhões de euros, que vão permitir resolver grande parte dos problemas existentes. Muitos destes processos, nomeadamente em concelhos mais carenciados a este nível - Odivelas, Sintra, Lisboa - estão já em curso.

l) Um dos aspectos mais críticos da reforma em curso, respeita à mobilidade dos profissionais... É possível agilizarem-se os processos? O que propõem?

PS - A criação das USF melhorou muito a mobilidade dos profissionais. Pretendemos assegurar que assim continue e que os processos administrativos sejam facilitados, dentro do quadro geral de desburocratização e profissionalização da gestão anteriormente referido.

Formação pré e pós graduada:
a) Foi publicado, recentemente, o programa do Internato de Medicina Geral e Familiar e alargado para quatro anos a sua duração. Propõem mais alguma alteração nesta área?

PS - A nossa opção pela centralidade dos cuidados de saúde primários exige uma atenção redobrada quanto à formação dos especialistas nesta área. Por isso, procedemos ao alargamento do período de formação e procuraremos, agora, assegurar a qualidade do processo formativo, valorizando a actividade de investigação clínica.

b) Vêem com bons olhos a criação de Centros de Saúde de Excelência com condições, ou especialmente vocacionados para o ensino da especialidade de MGF e da Enfermagem de Família?

PS - O nosso objectivo é ter condições de formação no maior número possível de unidades de saúde. A presença de internos é muito importante para o próprio funcionamento das unidades de saúde, contribuindo para o perfil de exercício profissional de todos os que aí trabalham. Isto não exclui o interesse em desenvolver unidades com maior vocação para as actividades de formação. Algumas delas podem até estabelecer uma relação particularmente estreita com escolas médicas, como vai acontecer entre a USF do Parque / Centro de Saúde de Alvalade e a Faculdade de Medicina de Lisboa.

c) Quais as propostas que defendem relativamente à formação médica contínua? Manter o actual quadro (quase tudo a cargo da Indústria Farmacêutica) ou uma intervenção activa (leia-se reguladora e financiadora) do Estado?

PS - Necessitamos, nesta área, de um maior envolvimento das organizações profissionais e das sociedades científicas. Desde logo, na validação - efectiva e não formal - do interesse formativo de várias das actividades realizadas. Mas também numa atitude proactiva que pode e deve ter apoio público. Isto não exclui a cooperação da indústria farmacêutica. Mas dela não pode depender o essencial da formação contínua e, sobretudo, a formação por ela apoiada tem de ser mais transparente, sem que se possa confundir com actividade excursionista.

O Serviço Nacional de Saúde e na verdade toda a actividade em Saúde tem por base a prestação médica, deixando na sombra os outros grupos profissionais... Já noutros países, a Saúde está apoiada no protagonismo dos Enfermeiros e dos outros grupos profissionais de saúde (Psicólogos Clínicos, Nutricionistas, Terapeutas...). Pensa que seria vantajoso alterar este quadro?

PS - Temos, nessa matéria, uma ambição modernizadora, reconhecida na natureza multiprofissional das USF e das outras unidades funcionais. Temos vindo a alargar a intervenção dos enfermeiros e o número destes profissionais a trabalhar nos centros de saúde. Pela primeira vez, nas USF, há um padrão que define o mesmo número de enfermeiros e de médicos. Estamos também a recrutar outros profissionais para os centros de saúde: nutricionistas, psicólogos, higienistas orais, fisioterapeutas, assistentes sociais. A coexistência de diferentes grupos profissionais é essencial para permitir uma resposta qualificada às necessidades de saúde emergentes, aumentando a resolutividade dos cuidados de saúde primários.

2020: Linhas de provocação de uma nova década com novas obrigações para novos contextos
Editorial | Rui Nogueira
2020: Linhas de provocação de uma nova década com novas obrigações para novos contextos

Este ano está quase a terminar e uma nova década vai chegar. O habitual?! Veremos! Na saúde temos uma viragem em curso e tal como há 40 anos, quando foi fundado o Serviço Nacional de Saúde (SNS), há novos enquadramentos, novas responsabilidades, novas ideias e novas soluções.

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