Jornal Médico Grande Público

H1N1: Afinal de contas, a coisa é séria… Ou está-se a exagerar?
DATA
22/09/2009 10:59:32
AUTOR
Jornal Médico
H1N1: Afinal de contas, a coisa é séria… Ou está-se a exagerar?

O clima de alarme e angústia criado em torno da gripe A é exagerado, denunciam médicos espanhóis e portugueses. Esta posição está, no entanto, longe de ser consensual. Fomos ouvir uns e outros

pontos_vista.jpg

O clima de alarme e angústia criado em torno da gripe A é exagerado, denunciam médicos espanhóis e portugueses. Até ao momento, a evidência mostra índices de mortalidade e morbilidade associados ao vírus H1N1 muito menores do que era esperado inicialmente e as estimativas apontam para 95% dos casos serem leves e sem complicações. Em Espanha, o presidente da Organização Médica Colegial, que reúne cerca de 200 mil médicos, fala de "epidemia de medo", "doença fantasma" e aponta o dedo "às respostas exageradas que não servem a população mas interesses económicos e até políticos". No nosso país, o Prof. Vaz Carneiro diz que estamos perante um case study e um absurdo: "trata-se de uma gripe banal, com uma mortalidade provavelmente inferior à da gripe sazonal. Não tem nenhuma característica especial, para além de atacar gente jovem que, aliás, é aquela que melhor reage à gripe". Esta posição está, no entanto, longe de ser consensual. Rui Lourenço, presidente da ARS Algarve, defende que ainda é cedo para minimizar a ameaça e afirma que as medidas tomadas pelo governo estão correctas: "o facto de ainda não termos tido casos mortais em Portugal não é obra do acaso", aponta

A contestação começou em Espanha. O clima de alarme e de angústia que se está a criar em torno da gripe A é exagerado, diz a Organização Médica Colegial (OMC) de Espanha, que representa cerca de 200 mil médicos. A OMC admite que os cálculos de que um terço da população mundial será afectada com o H1N1 são verosímeis, mas esclarece que "95% dos casos vão ser leves e serão resolvidos entre três dias e uma semana, como qualquer outra gripe".

Esforçando-se por esclarecer a situação que se espera este Inverno, a OMC, que reúne todos os colégios médicos espanhóis, afirma que "a denominada gripe A é mais contagiosa do que a gripe sazonal mas é mais benigna e a sua mortalidade é menor". Por isso, perante casos suspeitos de infecção, "deverão seguir-se idênticas medidas de prevenção e tratamentos que na gripe de todos os anos". Na maior parte dos casos, os sintomas serão leves e a gripe deverá terminar de forma natural, "sem necessidade de medicamentos e inclusivamente de assistência médica".

O comunicado da OMC não é um exercício de voluntarismo. A organização médica baseia-se na experiência da situação ocorrida no Hemisfério Sul, onde o Inverno está a acabar. Até à data, nessa metade do mundo, registaram-se 1.796 mortes, quando qualquer gripe sazonal deixa atrás de si, só em Espanha, um rasto de entre 1.500 e 3.000 mortos. A OMC recorda também o caso dos Estados Unidos onde houve um milhão de infectados e 302 mortes.

Por tudo isto, o presidente do Conselho Geral da OMC, Juan José Rodríguez Sendím, fala de "epidemia do medo", "doença fantasma", e de "respostas exageradas que não servem a população" mas "interesses económicos e até políticos".

 

As crianças não devem ser vacinadas, defendem os pediatras espanhóis

Os médicos espanhóis insistem que "está claro que a percepção social que se tem desta gripe não corresponde com o seu real impacto".

À OMC juntaram-se também associações de pediatras, considerando que "não se deve vacinar prioritariamente as crianças, uma vez que esta gripe "afecta-as até menos do que o vírus da gripe sazonal".

As crianças são "um grupo com muita morbilidade mas com uma sintomatologia leve", diz o presidente da Sociedade Espanhola de Pediatria Extra-hospitalar e Cuidados Primários, José Luís Canela.

As associações médicas temem que com o pânico que se criou, as pessoas não se conformem em tratar a gripe em casa, na cama, como faz a imensa maioria das pessoas todos os anos, e acorram aos serviços de urgência ao primeiro sintoma, dando origem a situações de ruptura dos próprios serviços.

A OMC também explica que "qualquer mulher grávida é mais vulnerável perante qualquer problema de saúde, incluindo a gripe sazonal", pelo que consideram que o medo que estas mulheres sentem relativamente à nova gripe é injustificado.

 

 Movimento de contestação teve início nos Cuidados de Saúde Primários

Neste momento, a contestação ao clima de pânico que se instaurou na sociedade espanhola no que se refere à gripe A, começa a generalizar-se. Aos profissionais de saúde, juntam-se escritores e outros opinion makers. Cerca de 40 blogues de profissionais de saúde, entre os mais populares e influentes, promovem uma posição comum de racionalidade face à gripe A, de sentido comum e de tranquilidade.

O movimento, que ganha cada vez mais força e visibilidade, teve origem nos Cuidados de Saúde Primários. Concretamente, numa carta dirigida à ministra da Saúde espanhola e aos conselheiros de Saúde de todas as comunidades autónomas por Juan Gérvas, médico rural e coordenador da equipa CESCA - grupo científico de investigação e análise da organização e actividade dos Cuidados de Saúde Primários.

Na carta aberta à ministra da Saúde, o professor honorário do Departamento de Medicina Preventiva e Saúde Pública da Universidade Autónoma de Madrid, afirma que, perante esta situação de pânico, "todos temos a culpa, desde a Organização Mundial da Saúde (OMS), ao Ministério da Saúde e Política Social, passando pelos serviços de saúde das comunidade autónomas, colégios de médicos e meios de comunicação. E entre todos há que emendar este desaguisado antes que seja tarde".

 

Dúvidas quanto à eficácia da vacina

Ao nosso jornal, Juan Gérvas afirmou que a gripe A "é uma preocupação clínica e social, pois refere-se, tanto ao cuidado dos pacientes, como ao impacto na estrutura social, laboral e económica". E o pânico "terá piores consequências do que a própria epidemia de gripe A".

No entanto, "a gripe A é uma doença benigna, com menos mortalidade que a gripe sazonal", segundo os dados da experiência do Hemisfério Sul. Neste aspecto, o médico sublinha que "não estamos a discutir teoria contra teoria mas teoria contra factos, com o qual posso inferir que a teoria que leva ao pânico é uma manipulação".

A diferença, explica, "é responder como a Argentina (pânico e descontrolo absoluto) ou como a Austrália (organização e eficiência)". E mesmo em países como a Argentina ou o México, cujos sistemas de saúde não se podem comparar aos europeus, "a mortalidade foi mínima. Aproximadamente um terço de uma gripe sazonal". E a população afectada não ultrapassou os 5%, contrariamente aos cenários que previam até 30%.

Segundos os cálculos mais seguros, em Espanha "poderemos esperar, no máximo, umas 500 mortes por gripe A, face aos mais de 1.500 anuais provocados pela gripe sazonal. Por isso, haverá menos mortos em todos os grupos etários com a gripe A do que com a gripe sazonal. Para diminuir a mortalidade, haverá que tratar adequadamente os casos que se compliquem. Infelizmente, a vacina prometida chegará muito tarde e não deixa de ser uma vacina cuja eficácia desconhecemos. Até que exista mais conhecimento sobre estas vacinas, muitos de nós nem a tomaremos, nem a receitaremos".

Por outro lado, o médico argumenta que "a selecção de pessoas pelos seus "factores de risco" é uma questão discutível "pois os factores de risco nem são necessários, nem são suficientes para explicar as complicações". Um exemplo assenta no facto de "até 70% das pessoas que morrem com gripe sazonal carecerem de factores de risco definidos", de acordo com dados publicados no New England Journal sobre a gripe sazonal. O médico afirma mesmo que "tem tanto sentido dar a vacina aos grupos de risco como escolher as pessoas ao à sorte".

Quanto à adesão dos próprios profissionais de saúde à vacinação, o médico afirma que "não somos parvos ao ponto de tomar uma vacina porcina experimental". E recorda, a propósito, na sequência de uma epidemia de gripe porcina, ocorrida nos Estados Unidos em 1976, que contagiou, basicamente, dois quartéis do Exército, o governo norte-americano preparou imediatamente uma vacina, como se está a fazer agora. Todavia, a campanha de imunização parou subitamente. Quando já tinham sido vacinados alguns milhões de pessoas, começaram a surgir efeitos adversos raros e severos, como a Síndroma de Guillain-Barré. "A vacina provocou mais mortes e complicações do que a própria gripe". Naquela ocasião, tratava-se de uma epidemia, bem localizada. "Agora, estamos perante uma pandemia que se estende a todo o mundo...".

 

Em 500 anos raramente houve uma "segunda onda"

As previsões sobre a evolução da gripe "deveriam basear-se no que sabemos desta epidemia e de pandemias prévias", acrescenta Gérvas, cujas previsões apontam no sentido de "uma onda de contágio rápido". Na sua opinião, "falar de outras possibilidades é ignorância, fantasia, irresponsabilidade ou maldade", além de que "é absurdo recordar epidemias de gripe - com a de 1918 - de tempos em que não existia, nem uma cobertura pública de saúde, nem antibióticos para tratar as pneumonias que as complicam".

A revista JAMA (www.jama.com) acaba de publicar um artigo de revisão sobre as pandemias de gripe ocorridas desde o ano 1510 (Understanding Influenza Backward). São quase 500 anos de gripe e, de acordo com os investigadores David Morens e Jeffery Taudenberger, raramente ocorreu uma "segunda onda" e quando houve, "teve uma incidência e gravidade muito menor do que a primeira". Logo, "quando a presidente da OMS, Margaret Chan, lança a mensagem de pânico com a possibilidade de ocorrência de uma primeira, segunda e terceira onda, ou é ignorante ou está a mentir", conclui Juan Gérvas.

 

Ignorância e pânico também entre os profissionais de saúde

Neste pressuposto, o médico propõe "que se deixem de organizar protocolos e de promover medidas de recepção sem sentido aos pacientes de provável gripe A". Durante a epidemia, os doentes estarão em todo o lado. As medidas de isolamento nos centros sanitários são desnecessárias. Apenas contribuem para criar alarme e pânico".

É absurdo, acrescenta o médico, isolar as pessoas, depois de elas se misturarem nas empresas, no autocarro, no metro... Esta medida, "além de não ter nenhum fundamento científico, também não traz nenhum benefício. Apenas cria alarme, preocupação, pânico e dispersão de recursos. Todas essas medidas, ridículas e sem fundamentação científica, não pararam a epidemia da gripe. Logo, haveria que pedir responsabilidades por esse ambiente propiciador do pânico".

O médico, que segue atentamente esta questão em todo o mundo e, especialmente, em Espanha e Portugal, diz que a "onda a ignorância se encontra amplamente repartida. Não é de esperar que os médicos e enfermeiras que, em 40% dos casos, não lavam as mãos, saibam como comportar-se face a uma gripe A".

O fracasso das autoridades de saúde é que alargaram o pânico e a ignorância também aos profissionais de saúde. Grande parte deles "não receberam a formação adequada e, por isso, têm tanto pânico ou mais que a população".

 

Contra a promoção excessiva de anti-virais e da vacina

Apesar de a gripe A ser mais benigna do que a sazonal, o médico estima que irá atingir mais doentes num breve período de tempo. Por isso, Gervás diz que "não convém fazer grandes investimentos nem mudanças mas, isso sim, reforçar os dispositivos existentes com lógica e sentido comum. A atenção clínica aos casos complicados é tão importante ou mais do que todas as demais medidas juntas" e os cuidados ao domicílio "deveriam ser da responsabilidade do médico de família, que tem conhecimento e capacidade de decisão relativamente aos seus pacientes e meio familiar". Importante será prever a sobrecarga de trabalho e de medidas para compensar as horas extra de trabalho. Nem tudo passa por acumular anti-virais e vacinas! Há dúvidas razoáveis sobre as suas vantagens e têm efeitos adversos inegáveis!". Aliás, o médico critica o impacto que a compra massiva destes medicamentos tem tido ao nível do orçamento da saúde.

"Deixem mas é os médicos fazerem o seu trabalho!" exclama Gérvas. "Há anos que atendemos os pacientes com gripe e sabemos fazê-lo nas urgências, nas consultas e nos domicílios". Os "especialistas" pouco podem acrescentar, excepto "colaborar como consultores".

 

Dos pobres, ninguém fala...

Gervás chama ainda a atenção para o facto de que a gripe A "terá mais impacto nos pobres, nos marginados, toxicodependentes, mal alimentados, sem abrigo ou que vivem em casas sem condições de salubridade. Todos eles têm menos interesse pela sua saúde", o que "obriga a desenvolver medidas pró-activas, tendentes a evitar a falta de equidade nos cuidados a estes pacientes e populações".

O impacto junto dos pobres é um ensinamento que já vem de 1918, por ocasião da tristemente célebre "gripe espanhola", que atingiu sobretudo, "os mais carenciados".

Mas do risco em que se encontram os pobres, os que passam frio e fome, as crianças subalimentadas, "ninguém fala...".

 

Justificação do próprio trabalhador

No que se refere aos cuidados dos cidadãos, o médico acentua a necessidade de promover o "auto-cuidado". O mais importante, afirma, é que os pacientes e as famílias enfrentem a gripe A com a mesma serenidade com que enfrentam a gripe sazonal: "Como sempre, face à gripe, os indivíduos e as famílias são capazes de cuidar-se sem necessidade de médicos nem de profissionais de saúde".

Por isso mesmo, Gérvas defende que deve ser facilitada a falta ao trabalho. "A gripe dura sete dias e normalmente, os três primeiros dias são os piores. Nada impede que esses três dias sejam justificados pelo próprio trabalhador, sem necessidade de baixa médica". Esta medida, segundo Gérvas, poderá evitar a visita ao médico em 95% dos casos, que serão leves".

 

Um caso de ficção sem ciência

O médico finaliza com um apelo à racionalidade, afirmando que "não faz sentido transmitir em vivo e em directo, cada morte por gripe A. Em vez de 500 vão parecer 500 mil. E, com isso, cria-se um alarme social desnecessário. Temos a experiência da meningite C, que degenerou em pânico devido a este comportamento absurdo dos meios de comunicação social.

Sublinhando, mais uma vez, que "a percepção social do risco de contagiar-se e de morrer com gripe A não tem nada a ver com a realidade", Gervás, tal como a OMC, acentua a necessidade de "utilizar bem os recursos de saúde". Os comportamentos derivados de um alarme exagerado "impediriam, não só prestar cuidados adequados a quem realmente precisa, mas também dificultaria a atenção devida ao resto dos pacientes que - devido a outras doenças importantes - são atendidos nos serviços de saúde".

A questão da gripe está a ir para além da racionalidade científica, acrescenta o médico, que critica o facto de se estarem a desviar tantos recursos para um problema que considera como "menor". Ficção sem ciência...é, segundo Gérvas, "o que se está a passar nesta palhaçada organizada em torno da gripe A".

Nos Cuidados de Saúde Primários, o clínico recomenda "a mesma atitude que face a uma gripe sazonal. Eventualmente, um pouco mais de vigilância, na medida em que o número de pessoas afectadas vai exigir mais trabalho. Nos casos mais complicados, deveremos equacionar o envio dos doentes ao hospital, como sempre fazemos, ou tratamento com anti-virais".

 

Um case study, diz Vaz Carneiro

Convidado a pronunciar-se e a comentar a postura dos seus colegas espanhóis, o Prof. Dr. Vaz Carneiro, director do CEMBE (Centro de Estudos de Medicina Baseado na Evidência), da Faculdade de Medicina de Lisboa, aponta que, genericamente, concorda com todas as reflexões acima enunciadas.

E acrescenta que, na gripe A, surgem duas questões: o problema em si, que é necessário conter e tratar, "e a criação social de um ambiente que não corresponde quer à susceptibilidade, quer à gravidade da doença".

Trata-se, na opinião do director do CEMBE, de um case study que nos pode levar a reflectir sobre a importância que a saúde tem para as pessoas, nomeadamente quando é ampliada pelos media.

Desde a ameaça de pandemia da gripe das aves, que o médico tem vindo a alertar para a disparidade que existe entre a importância clínica da doença e o clamor social que provoca, "mais irracional do que o costume".

Estamos perante um absurdo, acrescenta o Prof. Vaz Carneiro. "Trata-se de uma gripe banal, com uma mortalidade provavelmente inferior à da gripe sazonal. Não tem nenhuma característica especial, para além de atacar gente jovem (mas não, por isso, os bebés) que, aliás, é aquela que melhor reage à gripe".

 

 

Papel da OMS "profundamente errado" sob o ponto de vista científico

Não haveria, à partida, "nenhuma razão para este alarme". Então, como se explica a postura da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou, nos Estados Unidos, do CDC (Centers for Disease Control and Prevention)? Uma questão bem complicada, afiança o médico, salvaguardando que o papel da OMS tem sido "profundamente errado sob o ponto de vista científico".

Independentemente das recomendações do CDC ou, em Portugal, da Direcção-Geral da Saúde, "à luz da evidência dos ensaios clínicos originais sobre as vacinas, dos anti-virais e do impacto epidemiológico das doenças, não é possível afirmar-se o que se afirma. Esta é a minha opinião clara, inequívoca e transparente". 

Esta discussão deveria implicar reuniões médicas com números, estatísticas, extrapolações de estudos realizados no passado, análises desapaixonadas..."Ora, existe aqui uma discrepância entre aquilo que, sob o ponto de vista científico, esta doença parece ser e aquilo que as autoridades mundiais, incluindo as americanas e europeias, nos vêm dizer"

 

Metidos numa camisa-de-onze-varas

A corrida dos governos aos anti-virais e à vacina é, essencialmente, uma reacção política. "Começou no momento em alguém decidiu adquirir vacinas para toda a gente. Imediatamente, todos os outros foram atrás...". O que até é compreensível, admite Vaz Carneiro. "Como poderia, em Portugal, por exemplo, a ministra Ana Jorge dizer que não? Como iria explicá-lo do ponto de vista político?".

E agora, "estamos todos metidos numa camisa de onze varas, da qual dificilmente sairemos sem uma enorme despesa e um consumo de recursos absolutamente irracional que vão deixar toda uma série de acções que são, acima de tudo, inúteis"...

O médico lamenta que em relação a todo este assunto prevaleça "o pensamento enevoado" em vez do "pensamento científico e desapaixonado", sobretudo por parte dos especialistas e professores universitários "que poderiam ajudar a virar um pouco a maré".

Também a ideia da medicina preventiva "tem tido aqui uma arrogância que me parece exagerada, na medida em que só se pode fazer uma intervenção preventiva se houver a certeza absoluta - nomeadamente, numa população sem doença e, portanto, de baixíssimo risco - que a nossa intervenção vai fazer mais bem do que mal". É preciso um enorme cuidado com o perfil de risco das intervenções, explica o director do CEMBE, recordando o caso, já apontado por Juan Gérvas, dos efeitos secundários da vacina desenvolvida em 1976, nos Estados Unidos. Nomeadamente, a Síndroma de Guillan-Barré, um dos mais severos, que provocou a morte em 30% dos casos. Outros 30% de doentes ficaram ligados a ventiladores e apenas 40% recuperou totalmente.

"O nosso papel é salvar pessoas. No meio da excitação psicomotora em que andam todos, temos que ajudar o governo a fazer o menos mal possível", diz o Prof. Vaz Carneiro, acentuando que a posição dos médicos espanhóis, apelando à racionalidade e prudência, "é tecnicamente correcta e sólida, respeita o interesse das populações e é clinicamente ponderada e sensata". O director do CEMBE defende ainda que "é preciso fazer chegar essa mensagem à população", contrariando o clima de "irracionalidade quase incompreensível" que se instalou na sociedade portuguesa. Provocado, em grande medida, "pela ignorância" e ampliado pelos media.

 

Ainda é cedo para minimizar a ameaça, diz Rui Lourenço

No nosso país, outras vozes começam a juntar-se à do Prof. Vaz Carneiro. Mas, na globalidade, prevalece a tese de que, embora a morbilidade e mortalidade provocada pelo H1N1 seja menor do que as previsões iniciais, ainda é cedo para minimizar a ameaça. O médico de família Rui Lourenço, presidente da ARS Algarve, refere que, efectivamente, já é possível fazer um ponto da situação da pandemia ou dos surtos epidémicos da gripe A no Hemisfério Sul, quer do ponto de vista da actuação dos serviços de saúde, quer no que se refere ao comportamento do vírus. "O número de pessoas infectadas com o vírus H1N1 foi menor do que estava previsto num cenário mais conservador, em que se apontava para entre 20 a 30% de indivíduos infectados na primeira onda". No entanto, "a informação trazida da Austrália, Brasil, Argentina, Chile e da própria Nova Zelândia, diz-nos que embora esses países tenham tido menos pessoas infectadas do que se previa inicialmente, a situação mereceu, em todos eles, grandes preocupações relativamente aos doentes infectados de alguns grupos etários e grupos de risco". Inclusivamente, em Portugal, "há mais pessoas jovens em cuidados intensivos do que é habitual nesta altura do ano, com pneumonias atípicas virais graves". Aliás, pneumologistas e infecciologistas "referem que nunca tinham visto uma situação destas em toda a sua actividade profissional". Poderão ser poucos casos "mas isso não invalida a nossa preocupação e a necessidade de não os deixar escapar".

O médico assinala ainda que "a gripe A chegou a Portugal mais tarde do que a alguns países da Europa e, portanto, não afectou os mais jovens, nas escolas, ao contrário de Espanha e do Reino Unido, onde os primeiros surtos ocorreram ainda durante o período lectivo. Isso faz com que sejamos suficientemente prudentes para prepararmos os serviços de saúde para uma situação que nos pode vir a afectar". Por outro lado, "não nos podemos esquecer que o Inverno ainda não chegou e será mais rigoroso no Hemisfério Norte do que no Hemisfério Sul".

Se a pandemia não for tão severa como se temia, "melhor", mas "penso que seria negligente se as pessoas não tivessem tomado atenção a esse problema". Na opinião de Rui Lourenço, as medidas adoptadas em Portugal para fazer face à pandemia "podem ser afinadas em função dos detalhes que vamos percebendo". Nesse aspecto, "as orientações técnicas são importantes, embora possam ser simplificadas".

A actuação do Ministério da Saúde "visa evitar o pânico" mas "não podemos baixar a guarda", defende o médico. "Qualquer pessoa de bom senso perceberá que é preciso ser cauteloso". Aliás, "o facto de ainda não termos tido casos mortais em Portugal não é obra do acaso. Penso que é consequência da estratégia que tem vindo a ser implementada até aqui".

Relativamente à vacina, Rui Lourenço assinala: "temos que ter muita prudência na sua aplicação". Apontando o facto de existirem aqui duas posições em confronto - uma, mais pró-activa e outra, mais conservadora, de esperar para ver - o médico assinala que é natural: "uns querem actuar rapidamente, de boa fé, outros poderão ter outros interesses...".

É importante que haja vozes críticas "que coloquem boas questões que, por vezes, são esquecidas de forma hipócrita ou cínica", acrescenta o médico, sublinhando a necessidade de manter uma postura atenta e cautelosa.

 

SAG facilitam o contacto com os serviços

"É importante não entrarmos em pânico, mas também não podemos pensar que a ameaça já passou". Ainda é muito cedo para isso, na opinião do médico.

No que diz respeito à organização dos serviços, Rui Lourenço defende que faz todo o sentido que exista um circuito diferente nos centros de saúde para as pessoas com suspeita de gripe A. Entre outras vantagens, "permite afinar o diagnóstico clínico e os procedimentos". A infirmação ou confirmação do diagnóstico de gripe A "também se faz treinando" e é preciso não esquecer que os utentes irão procurar os serviços de saúde da sua área de residência.

"A evidência mostra que grande parte das pessoas que faleceram noutros países e mesmo as que necessitaram de cuidados intensivos, levaram cinco, seis e sete dias para serem diagnosticadas e, nesse momento, já estavam com uma pneumonia atípica bilateral", o que reforça a sua convicção de que "é necessário que existam circuitos diferentes para as pessoas com suspeita de gripe A em todos os centros de saúde, que facilitem o contacto dos utentes com os serviços".

Relatório Primavera: verdades e consequências
Editorial
Rui Nogueira
Relatório Primavera: verdades e consequências

“Ó Costa aguenta lá o SNS” foi o pedido de António Arnaut em maio do ano passado, poucos dias antes de nos deixar. Mas o estado da saúde em Portugal está mal ou bem ou vai indo? Está melhor ou pior? O SNS dá as respostas úteis às necessidades de saúde da população? O Relatório de Primavera ajuda a fazer interpretações fundamentadas.

news events box

Mais lidas