USF: uma janela de oportunidades
DATA
08/10/2009 05:02:42
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Jornal Médico
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USF: uma janela de oportunidades

 O momento que se vive no nosso País - com uma reforma profunda a decorrer nos CSP e também na Saúde Mental - é propício à criação de sinergias entre as duas áreas, garante o psiquiatra, garante o Coordenador Nacional da Saúde Mental.

 

No próximo dia 10 de Outubro comemora-se o Dia Mundial da Saúde Mental. Em Portugal, a efeméride será assinalada com uma conferência subordinada ao tema Saúde Mental nos Cuidados Primários: Melhoria do tratamento e promoção da Saúde Mental. No evento, que juntará especialistas da Medicina Geral e Familiar e da Psiquiatria/Saúde Mental, será apresentada a versão portuguesa de um documento de trabalho elaborado pela WONCA e pela OMS, intitulado Integrating Mental Health into Primary Care: a global perspective. Em entrevista exclusiva ao Médico de Família, o coordenador nacional para a Saúde Mental, José Caldas de Almeida revela que a obra descreve várias experiências - bem sucedidas - de articulação entre os CSP e a Saúde Mental, um pouco por todo o mundo. Exemplos que, de acordo com o responsável, poderão ser inspiradores na escolha de modelos de integração para Portugal. No entender do professor de Psiquiatria, o momento que se vive no nosso País - com uma reforma profunda a decorrer nos CSP e também na Saúde Mental - é propício à criação de sinergias entre as duas áreas, em prol de uma melhor resposta às necessidades dos doentes

Jornal Médico de Família - No próximo dia 10 de Outubro comemora-se o Dia Mundial da Saúde Mental. O que está planeado, neste âmbito, para Portugal?

Caldas de Almeida - Este ano, o tema será a articulação entre cuidados de saúde primários (CSP) e Saúde Mental (SM), uma necessidade há muito reconhecida em Portugal e em todo o mundo...Actualmente, vivemos uma reforma ambiciosa e profunda dos CSP - com novos modelos de organização - e, simultaneamente, uma reforma arrojada da Saúde Mental. Seria uma pena se não se aproveitasse este momento único para criar novas sinergias e conseguir que a Medicina Geral e Familiar (MGF) desenvolva o seu enorme potencial no campo dos cuidados de saúde mental.

Na prática, como se pode efectivar esta integração entre CSP e SM?

Muitos anos de trabalho, desenvolvido um pouco por todo o mundo, no sentido de integrar a SM nos CPS, permitiu acumular uma experiência considerável, que se traduz em modelos diversos, adaptados às condições específicas de cada país e de cada região. É interessante notar que nos últimos dois/três anos se verificou um reemergir do interesse sobre esta matéria, que culminou com a publicação do livro da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Associação Mundial de Médicos de Família (WONCA) - Integrating Mental Health into Primary Care: a global perspective. Nesta publicação é relatado um conjunto de experiências bem sucedidas de integração entre CSP e SM, em variadíssimas regiões do globo. Pode ver-se, neste documento, toda a riqueza que neste momento existe, tanto a nível conceptual e de investigação, como a nível da avaliação dos resultados destas diferentes experiências.

Ao olhar para estas experiências conclui-se que podemos chegar ao mesmo fim - uma melhor integração entre as duas áreas de cuidados - de várias maneiras, dependendo também dos recursos e dos sistemas de saúde adoptados.

No seu entender, qual seria o modelo de articulação entre CSP e SM mais exequível para Portugal?

Já ensaiámos várias formas de trabalhar esse nível. Realizámos muitas experiências, sobretudo nos anos 90, de esquemas de ligação entre os serviços especializados de SM e os centros de saúde (CS), que assumiram formas diferentes... Desde uma simples melhoria dos sistemas de referência e de contra-referência, até modelos mais ambiciosos de equipas de SM a trabalharem junto dos CSP. Isto aconteceu, por exemplo, no meu departamento [departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO)], que desde cedo baseou muito da sua actividade em equipas de SM que trabalham na comunidade e nos CS (de Oeiras, de Carnaxide, da Parede).

Uma espécie de consultoria de SM nos CS?

Exactamente! A ideia deste modelo é mesmo essa. Haver uma consultoria e uma interligação com os CSP. Actualmente, com o desenvolvimento do Plano Nacional de Saúde Mental (PNSM) - que pretende alcançar a cobertura de todo o país com Serviços Locais de Saúde Mental (SLSM) - vão ser criadas condições para que a ligação entre SM e CSP possa ser aprofundada. O PNSM vai mais longe do que isso e estabelece como meta que os SLSM tenham programas específicos para os doentes mentais graves e para as doenças mentais comuns (como a ansiedade e a depressão). E também programas específicos de prevenção, nomeadamente nas duas áreas da SM em que há evidência mais sólida da eficácia da prevenção: suicídio e problemas relacionados com o abuso do álcool.

Em todos estes domínios, a articulação entre CSP e SM é muito importante. Porém, é sobretudo na área da prevenção e do seguimento das doenças mentais comuns que o profundo envolvimento da MGF se reveste de ainda maior relevo. E até mesmo nos programas referentes aos doentes mentais graves - ainda que sejam programas com uma especificidade psiquiátrica mais vincada -, a ligação entre MGF e serviços especializados de Psiquiatria pode constituir uma mais-valia importante.

Outra área da SM que tem sido bastante esquecida é a da doença mental na infância e adolescência. Hoje sabe-se que as crianças e os adolescentes têm problemas de saúde mental (tanto ou mais do que os adultos). Também aqui há um campo muito vasto para uma participação importante dos CSP.

Eu diria que, em Portugal, o que se desenha é um aprofundamento dos esquemas de ligação e de consultoria nos CS. E tenho a certeza de que os novos desenvolvimentos organizacionais ao nível dos CSP podem estimular novos programas de cooperação em diversos locais.

OS SLSM poderiam, por exemplo, ficar fisicamente instalados dentro de um Agrupamento de Centros de Saúde (ACES)?

Bom... Os SLSM têm uma história muito particular no nosso país. O que aconteceu foi que, para o bem e para o mal, os Serviços Locais de Saúde Mental não têm a sua base na comunidade, mas nos serviços de Psiquiatria dos Hospitais Gerais. A ideia não é a de que estes serviços fiquem lá fechados, mas, antes pelo contrário, que dediquem grande parte dos seus esforços a um serviço mais centrado na comunidade. Um dos modelos que tem sido seguido, em determinados locais - no CHLO e no Hospital Amadora/Sintra, por exemplo -, é o de localizar grande parte do trabalho das equipas comunitárias nas instalações dos CS.

A carteira adicional de serviços, prevista nas USF, pode ser, em alguns casos, uma porta aberta à integração da Saúde Mental nos CSP?

Parece-me muito positivo que isso aconteça. Apercebo-me de que há, actualmente, um espaço muito grande de colaboração a explorar, com a actual reforma dos CSP, e é bom que surjam desenvolvimentos diversos e modelos mais adequados às necessidades dos nossos doentes.

Olhando para o PNSM, como avalia a implementação desta ferramenta estratégica?

Em primeiro lugar, acho que se provou que o PNSM é uma ferramenta indispensável se queremos desenvolver os cuidados de saúde mental. Como também se demonstrou que se trata de um campo muito complexo que, ao contrário de outros, exige mudanças de paradigma ou reposicionamento de recursos... E que sem um plano estratégico ou uma agência que o coordene, não se conseguirá chegar a lado nenhum...

Sei que sou suspeito e parcial nesta avaliação, mas acho que o PNSM está bem feito... É certo que teria ficado melhor, se tivesse havido mais tempo. Ainda assim, pode-se dizer que está escorreito e rigoroso, visto que foi baseado numa análise bastante aprofundada dos dados que possuíamos. Com pouco mais de um ano de implementação [o PNSM foi aprovado em Março de 2008] já assistimos a progressos enormes...

Tais como?

O lançamento de 24 projectos inovadores, em todo o País, no âmbito de incentivos financeiros para apoio a programas de SM. Em breve terminará a segunda leva desta iniciativa, em que serão aprovados outros tantos projectos. Ficaremos com cerca de meia centena de projectos, distribuídos por todo o País, todos muito centrados no lançamento de equipas de Saúde Mental na comunidade. Em alguns deles, as equipas vão trabalhar em conjunto com a MGF. Estamos a falar de um programa que imprime uma forte dinâmica de interligação entre CSP e SM, permitindo formar equipas e adquirir equipamentos para projectos na comunidade.

Outro aspecto positivo é o programa de formação de profissionais de SM em Saúde Mental Comunitária. A primeira fase já está concluída e abrangeu profissionais de todo o País. Este projecto prossegue agora com acções de formação para as chefias dos serviços de saúde.

Igualmente importantes foram os desenvolvimentos nos três hospitais psiquiátricos, cuja desactivação está prevista e tem decorrido sem incidentes de maior e de forma célere. Ainda mais crucial, neste âmbito, é o facto de que se tem avançado com a criação de alternativas. No início de Setembro, foi aprovado pelo Governo a peça legislativa que nos faltava para os Cuidados Continuados de Saúde Mental. Vamos poder começar a avançar com uma parte muito importante do PNSM que consiste na criação de residências e de equipas de intervenção no domicílio.

Há uma enorme lacuna a esse nível...

Deixámo-nos atrasar muitíssimo... O que comprova a importância da existência de um PNSM. A Lei da Saúde Mental, aprovada há 10 anos, já previa tudo isto, mas faltava um Plano para garantir a implementação no terreno.

Agora que temos o PNSM, a Coordenação, o Decreto-Lei dos Cuidados Continuados de Saúde Mental (com financiamento previsto até 2016) há condições para se avançar.

Pode então dizer-se que está optimista?

Sou realista... Sei que em Portugal estes processos são muito morosos e dependem de apoios políticos. No entanto, acho que no último ano se deram passos muito importantes no sentido da consolidação do PNSM.

Houve avanços em projectos que estavam parados há anos, como os SLSM no Hospital Garcia de Orta e em Tomar. Criaram-se novos serviços, como o de Caldas da Rainha. Para além disso, temos já despachos que autorizam os fundos necessários para projectos importantes, esperados há anos, como a construção do serviço de Psiquiatria em Beja ou as novas instalações do serviço de SM do CHLO e um novo serviço de Psiquiatria em Santa Maria da Feira. Vamos ainda avançar com as unidades de psiquiatria forense em Lisboa, Porto e Coimbra e com as unidades para doentes difíceis.

Que mensagem deve ser enviada aos médicos de família, para os motivar para a necessidade de uma articulação eficaz da Saúde Mental com os CSP?

Na CNSM, temos a consciência - porque conhecemos os dados epidemiológicos e de utilização dos serviços - que quem efectivamente presta a maior parte dos cuidados de saúde mental não são os psiquiatras, mas sim os MF.
 

Até porque, culturalmente, ainda prevalece o estigma da ida ao psiquiatra...

É verdade, mas independentemente disso, os MF estão na primeira linha do sistema de saúde. Ora, sendo a prevalência das doenças mentais tão elevada, seria impossível ter apenas serviços especializados a cuidar de todos os casos. Mais importante ainda é que no âmbito da MGF há condições para poder oferecer aos doentes algo que os serviços de saúde especializados não conseguem: acessibilidade, conhecimento de toda a família, ligação do psicológico e do somático. Por tudo isto e não apenas porque os serviços especializados não têm capacidade - mas sobretudo pela própria essência da MGF enquanto especialidade médica - os MF são indispensáveis ao acompanhamento dos doentes mentais.

No entanto, sabemos que há ainda muito trabalho a fazer para melhorar esta articulação entre SM e CSP. Por isso, nos próximos anos, gostaríamos de poder trabalhar conjuntamente em actividades de formação e no desenho de programas mais sistematizados de articulação.

Durante muitos anos trabalhámos na base da boa vontade. É chegado o momento de termos programas mais estruturados, de prevenção do suicídio, por exemplo, que definam claramente o campo de intervenção do MF e do psiquiatra. E quem diz prevenção do suicídio, diz programas de tratamento de doenças mentais comuns. Porque muitas destas doenças são hoje tratadas através dos chamados "programas passo a passo", com critérios e linhas de actuação previamente definidas. É este o desafio que lanço aos MF.

Se os jovens Médicos de Família querem permanecer no SNS e se o SNS precisa deles, o que falta?
Editorial | António Luz Pereira
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