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Novas regras… Não tarda muito!
DATA
13/11/2009 10:51:05
AUTOR
Jornal Médico
Novas regras… Não tarda muito!

Um rascunho do que aí vem foi já apresentado aos directores executivos dos ACES, que acham "difícil aplicar o novo sistema já em 2010"  

Serão conhecidas, muito em breve, as linhas mestras da contratualização entre os recém-formados agrupamentos de centros de saúde e as Administrações Regionais de Saúde. Um rascunho do que vem aí foi já apresentado aos directores executivos dos agrupamentos. De entre as novidades previstas, destaca-se a criação de um novo instrumento: o Plano de Desempenho, gizado como barómetro da eficácia interna. No plano teórico, os responsáveis dos agrupamentos consideram a proposta preliminar - apresentada por um grupo técnico do Ministério de Saúde - como interessante. No entanto, apontam, será difícil aplicar o novo sistema já em 2010, sob pena de apenas se conseguir uma contratualização feita em cima do joelho

Está em fase de discussão pública a proposta de Plano de Desempenho para os agrupamentos de centros de saúde (ACES), preparada pelo Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualização com os Cuidados de Saúde Primários(GT-CSP). Trata-se de um documento de trabalho, que define importantes regras de contratualização a estabelecer entre os ACES e as Administrações Regionais de Saúde (ARS), que entrarão em vigor já em 2010 (embora ainda com especificidades próprias de uma etapa de arranque). A proposta aborda vários mecanismos de articulação entre ACES e ARS, mas centra-se, sobretudo, no papel inovador do Plano de Desempenho, um documento a traçar todos os anos pelos ACES e que caracteriza a actividade a desenvolver dentro da região por si abrangida.

Trata-se de uma ferramenta de monitorização vital, que servirá um pouco como guia para todos os profissionais que trabalham no ACES e, em particular, para os seus gestores (nela encontrarão meios de melhor controlar o que está a ser executado e as metas por atingir). O Plano de Desempenho permite também definir prioridades assistenciais, dentro de cada ACES.

Cumprir o Plano de Desempenho é sinal de êxito... A detecção de desvios ao Plano, um sintoma de que algo não está bem. 

É importante sublinhar que o Plano de Desempenho não é o Contrato Programa a assinar com a ARS, uma vez que este último estará para além do plano das intenções, com delimitação clara de obrigações e contrapartidas, regras de avaliação e de controlo das actividades a desenvolver.

Ainda assim, é natural que muitas das "propostas" expressas no Plano de Desempenho pelos ACES venham a verter-se na actividade contratualizada com as ARS.

A proposta de trabalho agora em discussão contou com contributos do Alto Comissariado da Saúde (ACS), Direcção-Geral da Saúde (DGS), Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP), INFARMED e Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados.

Os directores executivos e presidentes dos conselhos clínicos dos ACES poderão pronunciar-se sobre a proposta até 15 de Novembro, sendo o dia 30 de Novembro a data limite para se alcançar uma versão definitiva do documento, com vista à aprovação final pela tutela.

O grupo técnico responsável pela elaboração do documento organizou, durante o período de reflexão, uma reunião em cada Região de Saúde (a última decorreu no Algarve, a 4 de Novembro). Estes encontros serviram para apresentar, em termos formais, a proposta aos directores executivos e presidentes dos CC dos ACES, bem como aos responsáveis das Unidades de Apoio à Gestão (UAG).

 

Plano de Desempenho e Contrato-Programa: ferramentas diferentes, mas igualmente importantes

 

Na proposta colocada à discussão pública, diz-se que "a contratualização de cuidados de saúde entre as ARS e os ACES assentará a prazo no pagamento de actividade assistencial a uma determinada população, ao invés do financiamento dos custos ou de um quadro de produção. Para tal, o processo de contratualização baseia-se em dois instrumentos previsionais: Plano de Desempenho e Contrato-Programa". 

Em Junho de cada ano, o GT-CSP deverá publicar a estrutura do Plano de Desempenho e do Contrato Programa para o ano seguinte. São definidas, nesta altura, as prioridades assistenciais para cada região, numa concertação entre ARS, DGS e ACS, tomando-se, como ponto de referência, o Plano Nacional de Saúde. Depois - isto se a proposta for cumprida à risca - entre Julho e Agosto de cada ano - o Plano de Desempenho é desenhado dentro de cada ACES. Este Plano inclui capítulos pré-estabelecidos, que vão desde as linhas estratégicas até ao mapa de equipamentos, plano de formação, mapa de recursos humanos, indicadores de desempenho, plano de investimentos e orçamento económico. Os meses de Setembro e Outubro são reservados para as rondas negociais entre as ACES e as ARS, centradas precisamente nos conteúdos do Plano de Desempenho e em eventuais contrapropostas das ARS.

Em Novembro de cada ano deverão ser assinados os contratos-programa entre ARS e os ACES na sua dependência (prevê-se uma cerimónia conjunta para cada ARS), cuja execução, no ano seguinte, será avaliada e controlada trimestralmente. Como em relação a 2010 não haverá tempo para cumprir este calendário, o processo negocial e assinatura dos contratos -programa deverão decorrer, a título excepcional, durante o primeiro trimestre do ano (com término no último dia de Fevereiro).

A proposta avança, igualmente, com indicadores de desempenho a cumprir pelos ACES, no âmbito do processo de contratualização. Neste âmbito, diga-se que alguns dos indicadores sugeridos não serão implementáveis numa primeira fase, devido a constrangimentos reconhecidos pela própria administração. Assim, pode ler-se na proposta que "dada a limitação dos actuais sistemas de informação ao nosso dispor, o GT-CSP propõe a definição de diferentes fases de implementação para os indicadores. Ou seja, apesar de serem propostos vários indicadores, a proposta de plano de desempenho para 2010 incidirá apenas sobre alguns (...)". Os indicadores surgem agregados em cinco grandes áreas: acesso, qualidade técnica/efectividade, qualidade percepcionada, qualidade de registos e eficiência.

 

Contratualização para 2010? Quase impossível...

 

Para Rui Medon, director executivo do ACES Porto Ocidental (Centros de Saúde - CS -  de Aldoar, Bonfim/Batalha, Carvalhosa/Foz do Douro e São João), o documento posto em discussão pública pelo GT-CSP "é bem intencionado; um bom documento de trabalho". Contudo, assegura, algumas das indicações ali contidas são "totalmente inexequíveis no imediato", em particular a vontade expressa de se "fazer uma contratualização para 2010".

O responsável do ACES Porto Ocidental começa por destacar o facto de os cronogramas avançados sugerirem que os processos de contratualização anuais prevejam, para os meses de Julho e Agosto, o debate interno nos ACES sobre os principais objectivos e metas com que as estruturas se devem comprometer. "À partida, dois meses excelentes para trabalhar com os profissionais dos ACES, precisamente quando estão de férias", ironiza Rui Medon. O mesmo dirigente questiona-se sobre algumas incongruências do documento. Em especial, o facto de projectar um processo de contratualização que, no futuro, decorrerá todos os anos entre Junho e Novembro, ao mesmo tempo que para 2010 (numa fase em que não há qualquer experiência nesta área) se propõe que se estabeleça uma contratualização (embora sumária) em dois meses, Janeiro e Fevereiro. "Significaria que teríamos de fazer tudo em cima do joelho, em dois curtos meses", explica Rui Medon.

Por outro lado, o director executivo julga insensata a tentativa de se fomentar uma contratualização com uma entidade inexistente: "os ACES existem no papel e no Decreto-Lei, mas na prática é preciso que todo o organograma destes ACES esteja concretizado. Pergunto: será que os ACES já conseguiram constituir todas as suas unidades funcionais? Na Região Norte tal ainda não aconteceu". De facto, na maioria dos ACES daquela região as Unidades de Apoio à Gestão - UAG - estão ainda desfalcadas de pessoal. Por vezes, fazem parte dos quadros um ou dois técnicos superiores de recursos humanos e da área financeira, mas em muitos casos é indesmentível a carência de profissionais qualificados para a construção de um orçamento, por exemplo. Verificam-se, também, situações invulgares, em que os técnicos estão disponíveis nos serviços apenas dois dias por semana.

Como alternativa, Rui Medon propõe que, "para 2010, haja um orçamento baseado no histórico, para que ninguém caia no vazio. Trata-se de uma solução simples, minimamente eficaz. O ano de 2010 seria então o ano zero para se efectivar a contratualização e um orçamento programa digno desse nome, a entrar em vigor em 2011". Medon garante também que a reflexão sobre os mais de 80 indicadores de desempenho, propostos para a primeira fase de contratualização, "não se pode realizar num espaço de quinze dias".

Durante a primeira semana de Novembro, os directores executivos dos ACES do norte deverão juntar-se num encontro informal, para debaterem em conjunto as implicações do documento e tentarem - dentro do possível - concertar posições. "Lancei esse desafio e já recebi muitas respostas positivas, no sentido de procurarmos acertar pormenores", avança.

 

Sistemas de informação débeis emperram contas 

 

O documento de trabalho foi apresentado, em Aveiro, aos responsáveis dos ACES da Região Centro, no passado dia 29 de Outubro. A partir do conhecimento prévio das propostas e do rescaldo desta reunião, Manuel Sebe (director executivo do ACES Baixo Vouga III - CS de Estarreja, Murtosa e Ovar) explica que existem vários obstáculos no caminho destas entidades, os quais podem dificultar o processo de contratualização. "O problema essencial são os sistemas de informação e a fiabilidade dos dados que nos chegam. Apesar de 96% dos serviços dos ACES do Centro estarem hoje informatizados, existem locais onde não é possível ter acesso à rede informática. Por outro lado, muitos dos utilizadores dos sistemas não introduzem a quantidade de dados necessária a uma informação fidedigna". Manuel Sebe aponta ainda para o facto de nem todos os ACES disporem de quadros qualificados (nomeadamente nas UAG) que lhes permitam gizar os moldes da contratualização: "na nossa região, os ACES Baixo Vouga II e III estão relativamente bem apetrechados de pessoal, mas o mesmo já não se passa no ACES Baixo Vouga I". Como seria de esperar, quanto mais perto de uma grande cidade (Coimbra, Aveiro, etc.) estiver a sede do ACES, mais fácil é o recrutamento destes profissionais, sem os quais é virtualmente impossível a gestão de todas os detalhes que permitem contratualizar com as ARS.

Manuel Sebe vê também como improvável que os ACES consigam, até Fevereiro do próximo ano, definir o que pretendem contratualizar para 2010: "deveríamos ter começado a trabalhar neste assunto há muito mais tempo. Provavelmente, não restará outro remédio que não seja o de uma solução de compromisso para 2010, baseada nos históricos dos CS. Isto dar-nos-ia o tempo necessário para afinar a metodologia de contratualização e constituir as equipas completas dos ACES".

 

Haverá respeito por realidades locais

 

Alexandre Lourenço, coordenador do GT-CSP e director de Financiamento e Contratualização da ACSS, afirmou ao nosso jornal que as reuniões mantidas com os gestores dos ACES, para apresentação da proposta, correram favoravelmente, com "excelente receptividade demonstrada por parte dos directores executivos. Parece existir uma concordância genérica com o documento". Todavia, Alexandre Lourenço não nega "que surgem condicionalismos à implementação da proposta. Não seria de esperar outra coisa, considerando que os ACES são uma realidade recente".

Ou seja, este responsável garante que relativamente a 2010, devido à escassez de tempo e ausência de background neste domínio, terá de haver uma sensibilidade especial no momento de definir o que será contratualizado. Segundo Alexandre Lourenço, os acordos a firmar com cada ACES irão reflectir as necessidades apuradas em cada caso: "imagine-se que num determinado ACES, a utilização do SAM e do SAPE é reduzida. É evidente que a prioridade para 2010 seria o incremento do uso do SAM/SAPE, através do desenvolvimento, no ACES, de mecanismos internos que o facilitem. Também é óbvio que não faz sentido estar a implementar indicadores quando não existe histórico para contratualizar tal actividade".

Com vista a uma correcta construção dos planos de desempenho, a ACSS está a preparar-se para entregar aos directores executivos dos ACES (mal seja aprovada a proposta pela tutela) toda a informação histórica que caracteriza o espaço abarcado por cada ACES, de modo a diminuir a carga administrativa sobre aquelas jovens estruturas. "A ACSS, em conjunto com as regiões de saúde já pegou, por exemplo, em toda a facturação de medicamentos e meios complementares de diagnóstico das antigas sub-regiões de saúde e reconstruiu essas despesas com base no novo mapa de ACES. Esta informação será posteriormente entregue às equipas que gerem os ACES, para que possam definir propostas", explicou ao nosso jornal Alexandre Lourenço.

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