Ventilação Não Invasiva Domiciliária na Insuficiência Respiratória Crónica - Atualizações
DATA
08/06/2021 12:37:01
AUTOR
Jornal Médico
ETIQUETAS

Ventilação Não Invasiva Domiciliária na Insuficiência Respiratória Crónica - Atualizações

Promovido pelo Jornal Médico e com o apoio da VitalAire, teve lugar no dia 20 de maio, o webinar “VNI Domiciliária na Insuficiência Respiratória Crónica - Hot Topics”. Moderado por Alexandra Mineiro, pneumologista e coordenadora da Comissão de Trabalho de Ventilação Domiciliária da Sociedade Portuguesa de Pneumologia, a sessão teve como objetivo analisar a jornada do doente crónico sob VNI (Ventilação Não Invasiva), desde o início da terapia até ao seu seguimento no domicílio. Participaram no webinar Marta Drummond, Carla Ribeiro e Natália Azevedo.

Desafios da adaptação à Ventilação Não Invasiva Domiciliária

Marta Drummond, pneumologista e diretora do Centro de Responsabilidade Integrado - Sono e VNI - do Centro Hospitalar e Universitário de São João, arrancou a sessão com o tópico “VNI Domiciliária - Onde iniciar?”. “Por forma a ser possível manter o acompanhamento de doentes crónicos durante a pandemia, sobretudo os que se encontram longe dos serviços de saúde, a telemedicina passou a ser prática comum”, apontou. Citando uma revisão de diversas recomendações sobre a gestão de doentes com distúrbios respiratórios do sono e/ou insuficiência respiratória crónica com necessidade de suporte ventilatório publicada no European Respiratory Journal (Schiza S. ERJ.2021), Marta Drummond referiu que “há um consenso relativo à iniciação do tratamento com ventilação não invasiva com recurso à telemonitorização.” Estas guidelines referem ainda que, enquanto se mantiver o período pandémico, devem ser usadas as máscaras faciais não ventiladas e não devem ser usados humidificadores por provocarem aerossolização das partículas, aumentando o risco de infeções respiratórias. Para além destas recomendações, comuns a diversos países europeus, houve uma aposta na inovação que se traduziu no desenvolvimento de dispositivos experimentais como o Covinbox, desenvolvido na Universidade da Beira Interior que reduz a exposição dos profissionais de saúde a aerossóis.

No panorama nacional, “a adaptação do doente à VNI é realizada maioritariamente em regime ambulatório no centro de ventilação não invasiva e só em casos de muito difícil adaptação é que o doente é internado para uma adaptação gradual”. “No entanto, os resultados gasométricos observados em adaptação domiciliária à VNI em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), como a redução da pressão arterial de CO2, são equiparáveis aos alcançados em internamento”.

“De igual modo, a redução de sintomas de DPOC associados à IRC do tipo II e hipercapnia observada na adaptação domiciliária à VNI em doentes com DPOC não foi inferior à notada em internamento”, observou Marta Drummond sustentada pelo estudo conduzido por Duiverman ML, et al. (BMJ Thorax.2020). Citando a autora do estudo, Marta Drummond salientou que “a adaptação à VNI domiciliária de doentes com DPOC é mais exigente por exigir pressões mais elevadas do que nos doentes neuromusculares. No entanto, em contexto domiciliário, são tendencialmente usados parâmetros menos elevados, como a frequência respiratória, IPAP e EPAP, por receio de desconforto e não adesão dos doentes.”

“Desde que se mantenha a resolução da hipercapnia e dos sintomas de insuficiência respiratória, o uso de pressões menos elevadas pode ser mais tolerável pelo doente”, esclareceu Marta Drummond. A principal desvantagem na adaptação à VNI domiciliária reside na limitação do acesso à internet por parte de alguns doentes.

Nos doentes com IRC, há uma grande vantagem em recorrer à telemedicina, uma vez que existe a possibilidade de leitura de dados da memória do ventilador e acoplar outros equipamentos, como oxímetros, e isso tem reflexo diário na vida do doente. “Contudo, há dados que, pela sua natureza qualitativa, não podem ser monitorizados como o conforto, a dispneia e as queixas álgicas por exemplo relacionadas com a máscara” advertiu. Neste contexto, a preletora defendeu “o uso de ferramentas que possam ser usadas de forma standardizada e que permitam a monitorização destes dados antes e durante o tratamento”.

Marta Drummond aproveitou ainda a oportunidade para apresentar um projeto que decorreu no Laboratório de Sono e VNI do Centro Hospitalar e Universitário de São João durante a primeira vaga da pandemia que consistiu na implementação de consultas domiciliárias a doentes com IRC do tipo II multifatorial. “Os resultados desta experiência mostraram que uma adaptação domiciliária eficaz à VNI é possível e está ao nosso alcance”, resumiu. “O que falta apenas para uma adaptação à VNI domiciliária bem-sucedida é a criação de protocolos standardizados de adaptação domiciliária à VNI. Estes protocolos devem estabelecer a seleção de doentes elegíveis, os exames complementares de diagnóstico a realizar no domicílio, qual o equipamento médico necessário e questionários a implementar”, concluiu.

Seguimento ao doente sob Ventilação Não Invasiva Domiciliária: porquê, quando e como

Seguiu-se a apresentação de Carla Ribeiro, pneumologista e responsável pela Consulta de Ventilação Domiciliária Não Invasiva no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E), que deu continuidade à sessão com a abordagem sobre “VNI Domiciliária – Follow Up”. Carla Ribeiro começou a sua apresentação por elencar as razões que motivam o seguimento do doente sob VNI domiciliária “para avaliar a eficácia da ventilação e adesão, avaliar sintomas e dificuldades, monitorizar a progressão da doença, entre outras”. Quanto ao local onde deve ser feito o seguimento, Carla Ribeiro notou não haver consenso a nível internacional, sendo as opções mais comuns em Portugal o ambulatório, Hospital de Dia e, precipitada pela pandemia, a telemonitorização no domicílio do doente.

Quanto aos períodos mais apropriados para avaliação dos doentes em VNI domiciliária, também não há consenso. “Depende da doença em causa, do seu potencial de progressão, da adaptação inicial do doente, das práticas de cada centro e dos recursos humanos disponíveis”, apontou Carla Ribeiro. As evidências disponíveis sugerem uma primeira avaliação nas primeiras 2 a 4 semanas e depois reavaliações regulares. A título de exemplo, Carla Ribeiro partilhou o resultado de um questionário realizado no CHVNG, que mostrou que a maioria dos doentes apenas demorou algumas horas ou dias para se adaptarem aos ventiladores.

Quanto ao modo de avaliação dos doentes, Carla Ribeiro explicou que se “começa pela avaliação clínica, muito importante para se encontrar um compromisso entre os objetivos dos médicos, que procuram a maior eficácia possível no controlo da hipoventilação, e os objetivos do doente que espera controlo dos sintomas e melhoria na qualidade de vida”.

“Para se alcançar este compromisso é preciso discutir os objetivos e expectativas com os doentes, reavaliações constantes e tempo”, acrescentou. Quanto aos efeitos laterais com VNI, “estes são muito comuns, mas a maioria são efeitos minor que não justificam a suspensão, como a secura do nariz e/ou boca, fugas da interface e marcas da máscara”.

Ao nível da avaliação da qualidade de vida os patient reported outcome measures são critérios importantes. “O Severe Respiratory Insufficiency Questionnaire (SRI) é o principal questionário de avaliação da qualidade de vida, especificamente criado para doentes com insuficiência respiratória, e o S3-NIV é um questionário recente e simples que incorpora a avaliação de sintomas e efeitos laterais, estando ambos os questionários disponíveis gratuitamente e validados para língua portuguesa. Fundamental, também, é a avaliação das trocas gasosas, sendo o método habitual a gasometria arterial diurna (única possível em contexto ambulatório), mas que pode não detetar momentos de hipoventilação noturna ligeira”, assinalou.

Reiterando Marta Drummond, Carla Ribeiro indicou que “muitos softwares usados nos ventiladores permitem guardar os dados para leituras em diferido, como as horas de ventilação (adesão), fugas, volume corrente, frequência respiratória, que permitem inferir sobre a adesão do doente, eficácia da ventilação e dependência do doente ao ventilador”. Isto, por sua vez, vai ter repercussões nos outcomes e prognóstico da doença. Existem outros instrumentos para avaliação do doente que podem ser incorporados no software como a oximetria noturna e a capnografia transcutânea, esta última considerada técnica gold standard para a medição da hipoventilação noturna.

“As assincronias entre doente e ventilador são comuns e obrigam a uma monitorização mais extensa, mas não estão definitivamente associados a piores outcomes ao nível da VNI” advertiu Carla Ribeiro, corroborando as conclusões do grupo de estudos SomnoNIV. Partilhando um pouco da experiência vivida no CHVNG/E, Carla Ribeiro admitiu que: “a pandemia obrigou à suspensão dos períodos de ventilação e consultas presenciais enquanto, simultaneamente, precipitou a adesão às teleconsultas com leitura, oximetrias e, quando necessário, capnografias”.

Neste período, as adaptações foram mantidas em ambulatório, sobretudo em doentes com necessidade urgente de início de ventilação, sobretudo os doentes neuromusculares, com teste prévio e equipamentos de proteção individual para todos os profissionais envolvidos. “Foi fulcral a colaboração com os profissionais de saúde das empresas de cuidados respiratórios domiciliários presentes nas consultas e que facilitam a abordagem aos doentes nos seus domicílios”, destacou. Quanto a perspetivas futuras, Carla Ribeiro prevê uma otimização de algoritmos, disseminação da capnografia e desenvolvimento de novas tecnologias de monitorização.

A importância do apoio domiciliário ao cuidador e doente com ventilação não invasiva

O último tópico deste webinar, “Acompanhamento domiciliário”, foi abordado por Natália Azevedo, Fisioterapeuta na VitalAire e Mestre em Fisioterapia, opção cardiorrespiratória. Natália Azevedo descreveu a jornada do doente em três fases: “começa com uma consulta de especialidade, onde é prescrita a VNI; segue-se a adaptação e início da terapia acompanhada pelo profissional de saúde no hospital ou domicílio do doente; finalmente, no domicílio é feito o acompanhamento pelo profissional de saúde em articulação com o médico especialista”. Conforme detalhou “este acompanhamento abrange quatro pilares fundamentais: educação e sensibilização do doente para os benefícios da terapia, apoio e acompanhamento regular do doente por parte do profissional de saúde, criando uma relação de confiança e empatia, treino prático sobre o manuseamento dos dispositivos e envolvimento e apoio do cuidador”. “O cumprimento destes pilares vai promover a motivação e compromisso do doente”, acrescentou. “A doença causa desgaste físico e psicológico no cuidador e, por isso, o apoio e acompanhamento do profissional de saúde ao cuidador é fundamental. Quanto aos doentes, estes valorizam uma boa qualidade de vida, mas não nos podemos esquecer que é um conceito subjetivo, e por isso temos de compreender o conceito do doente e os resultados que eles valorizam”, elucidou.

Em seguida, Natália Azevedo enumerou o que considera serem os fatores críticos de sucesso da jornada: experiência, análise e integração. “A experiência no tratamento do doente é a pedra angular de cuidados de saúde de elevada qualidade”, realçou. “Apenas analisando os aspetos relacionais e funcionais da experiência dos doentes, é possível avaliar até que ponto os doentes estão a receber os cuidados de acordo com as suas preferências, necessidades e valores”, alertou a fisioterapeuta.

Por outro lado, a integração da experiência com a prestação de cuidados de saúde e a avaliação da qualidade são etapas fundamentais na mudança para um atendimento personalizado e centrado no doente. Por fim, a fisioterapeuta elencou “os desafios dos profissionais de saúde numa empresa de cuidados respiratórios domiciliários: a dependência ventilatória dos doentes, o desenvolvimento tecnológico de ventiladores e interfaces, o que implica uma constante atualização, o conhecimento da evolução das diferentes patologias, a hospitalização domiciliária (articulando com as equipas multidisciplinares que acompanham os doentes no domicílio), telemonitorização e, em alguns casos, a intervenção paliativa.”

MGF 2020-30: Desafios e oportunidades
Editorial | Gil Correia
MGF 2020-30: Desafios e oportunidades

Em março de 2020 vivemos a ilusão de que algumas semanas de confinamento nos libertariam para um futuro sem Covid-19. No resto do ano acreditámos que em 2021 a realidade voltaria. Mas, por definição, a crise é uma mudança de paradigma. O normal mudou. Importa que a Medicina Geral e Familiar se adapte e aproveite as oportunidades criadas. A Telemedicina, a desburocratização e um ambiente de informação, amigável flexível e unificado são áreas que me parecem fulcrais na projeção da MGF no futuro.

Mais lidas