Paulo Santos: “O médico de família é o provedor da saúde”

A pandemia mudou o paradigma da assistência e trouxe ao de cima desafios que os médicos dos Cuidados de Saúde Primários já enfrentavam há muito tempo. Esta é a visão do médico Paulo Santos, coordenador do livro “Medicina Geral e Familiar”, que acaba de ser lançado. Em entrevista ao Jornal Médico, enquadra a necessidade de sistematizar o conhecimento da especialidade nos últimos 40 anos, mas partilha igualmente o seu olhar sobre a realidade atual do exercício da profissão.

Jornal Médico| Como surgiu a ideia de fazer este livro?

Paulo Santos | Este livro nasce de uma necessidade percebida de um manual que reúna os conceitos básicos da Medicina Geral e Familiar (MGF) em português, para apoio ao ensino pré-graduado e à formação pós-graduada.

JM | O que vem trazer aos especialistas em Medicina Geral e Familiar?

PS | A Medicina Geral e Familiar nasceu em Portugal com a implementação do SNS no início dos anos 80. Foi um percurso muito interessante de adaptação de conceitos básicos à realidade portuguesa. A nossa MGF bebe da inspiração que lhe vem das múltiplas fontes internacionais, e converte-a numa estrutura própria. Faltava publicar esta experiência. Quisemos que um especialista, ao ler este livro, se conseguisse rever nas dinâmicas da sua consulta diária, alicerçada numa revisão bibliográfica cuidada e atual, integrando a produção científica que nós próprios publicamos nacional e internacionalmente.

JM | Como é que o livro pode ajudar os profissionais de saúde em geral?

PS | A Medicina Geral e Familiar é a especialidade médica básica dos Cuidados de Saúde Primários e do Sistema Nacional de Saúde, colocada na charneira entre a pessoa e os serviços de saúde. Por isso, a população nos adotou como médicos de família, inserindo-nos simbolicamente no seu círculo mais íntimo. Este papel de provedor de saúde é fundamental e permite aos hospitais tratar as doenças, porque, deste lado, está alguém que vai tratar o doente. Uma MGF forte facilita o percurso das pessoas nos seus processos de doença, quando esta se verifica, ou de saúde, na maior parte da sua vida, e ajuda naturalmente os profissionais de saúde a atingir os objetivos de mais e melhor saúde para todos.

JM | Qual é a importância do surgimento do livro nesta altura peculiar que o País vive?

PS | Vivemos um tempo complicado em que muitas das respostas estabelecidas tiveram de ser repensadas e reorientadas, o que condiciona alguma confusão sobre a missão e o contexto do exercício médico. É nestes momentos que é importante voltar aos princípios para nos reencontrarmos e conseguirmos estabelecer uma direção apesar do caos.

JM | Quais foram os desafios que a pandemia colocou aos especialistas de Medicina Geral e Familiar?

PS | A pandemia mudou o paradigma de assistência a que nos habituámos nos últimos anos. Desde meados do século XX, as infeções foram substituídas pelas doenças crónicas degenerativas como causa principal de morbilidade. Entre os antibióticos e as vacinas, a par da melhoria das condições de vida, deixou de ser normal sofrer e morrer de doença infeciosa, e toda a organização dos serviços de saúde passou a responder às novas necessidades. Tivemos algumas ameaças de doença infeciosa ao longo dos anos. Lembro o VIH/SIDA nos anos 80, o SARS-Cov em 2002-03 e depois o Mers-Cov, a gripe A, em 2009, o Ébola em 2014. Foram crises importantes, mas com impacto limitado no quotidiano dos países ocidentais. A grande diferença nesta crise da Covid-19 foi a pressão que colocou sobre os serviços de saúde, conforme assistimos em fevereiro e março em Itália e em Espanha, e depois na generalidade do mundo ocidental, com doença significativa entre os profissionais de saúde, quebra da capacidade de resposta e reflexo direto na segurança que os serviços de saúde transmitem à população.

Todos se assustaram e todos se amedrontaram. Este medo, associado à pressão de ter de reagir, leva muitas vezes a que as respostas encontradas possam não ser as melhores, simplesmente as disponíveis para aplicação imediata.

Hoje, sabemos que a infeção por SARS-Cov-2 provoca doença significativa em menos de 5% dos infetados. No entanto, continuamos a agir como se ser portador do vírus representasse uma ameaça letal para a humanidade. Longe de uma comunicação rigorosa, mas simples, clara e direta, que possibilite a capacitação, vemos um discurso obscuro, em que a exceção é sobrevalorizada perante a regra, que também é mal explicada, criando confusão em vez de literacia. Sabemos que a capacidade atual de diagnóstico é muito inferior ao número real de pessoas que contactaram com o vírus, e que o teste utilizado apresenta parâmetros de sensibilidade e especificidade que não o colocam como um bom exame de rastreio, mas continuamos a apostar em rastreios sistemáticos, independentes da clínica, que provocam medidas de isolamento e quarentena, também elas mal explicadas aos “doentes”, quando a maioria (mais de 90%) se sente bem ou com sintomas mínimos sobreponíveis a um comum resfriado. E é esta maioria de infetados com pouca ou nenhuma doença que os médicos de família se vêm obrigados a contactar diariamente, a duplicar ou mesmo triplicar registos numa complexa rede de sistemas informáticos não interconectados, a cumprir um protocolo cego que impossibilita a decisão clínica personalizada, e impossibilitando a normal atividade assistencial porque deixa de haver tempo para o resto.

A pandemia veio mostrar um conjunto de desafios que se colocavam há muito tempo, na definição da carteira de serviços dos médicos de família, na organização da resposta à doença aguda, no tamanho das listas de utentes, na quantidade de tarefas administrativas que temos a cargo, na falta de qualidade dos sistemas informáticos, na falta de uma autonomia organizativa real nas unidades, na falta de articulação entre os objetivos de saúde, as estratégias e o modelo de avaliação/contratualização. Há, sobretudo, falta de organização neste país: Portugal respondeu bem inicialmente, mas foi incapaz de consolidar a resposta, o que fez com que o “milagre” se tivesse dissolvido e hoje apresentemos uma situação complicada na comparação com os pares europeus.

JM | A pandemia veio de alguma forma, desvirtuar o papel da especialidade e/ou dos médicos?

PS | O foco da atenção dos médicos de família é a pessoa, independentemente das suas características de saúde ou de doença, e nesta pandemia isso não mudou. O que mudou foi a acessibilidade física, fruto de um conjunto de medidas que foram impostas. O médico de família continua (e continuará) disponível para acompanhar as pessoas que nele confiam e o procuram, mantendo a globalidade de cuidados, a abrangência, a continuidade ao longo do tempo, a visão holística da pessoa integrada no seu contexto familiar e comunitário, a valorização da relação que estabelece com o doente na abordagem diagnóstica e terapêutica, e o papel de provedor de cuidados e gestor do percurso da pessoa nos serviços de saúde.

Se virmos do ponto de vista dos conceitos, não há qualquer desvirtuação do papel do médico de família. No entanto, no dia a dia, as pessoas não param para pensar nas definições e a prática baseia-se muito mais na sua operacionalização.

A este nível, a avaliação é muito mais complicada, porque vamos encontrar um conjunto alargado de situações que não coincidem com os princípios e que nos afastam e desvirtuam da Medicina Geral e Familiar: a interferência administrativa e organizacional na decisão personalizada, a politização, e até partidarização, das orientações técnicas nos vários níveis da hierarquia, a desestruturação das carreiras e a falta de uma verdadeira meritocracia, os baixos salários que obrigam a trabalho extraordinário para compensar o rendimento, a dificuldade de estabelecer uma comunicação efetiva entre as instituições, seja nos Cuidados de Saúde Primários, seja com os hospitais, e, sobretudo, uma atividade diária baseada no cumprimento programado de tarefas, sem que se percebam quais os objetivos e metas a alcançar, numa inversão completa da pirâmide de necessidades que nos afasta de nós próprios enquanto médicos, da especialidade e das pessoas que em nós confiam a sua saúde e a sua doença.

JM | O livro apresenta algumas perspetivas sobre a qualidade dos cuidados médicos. O que falta fazer nesta área?

PS | A qualidade é um processo evolutivo, em que o levantamento das necessidades de hoje define as estratégias que levarão a uma melhoria do amanhã, cuja avaliação definirá um novo ciclo de melhoria e assim por diante.

Neste sentido, em cada contexto encontraremos as oportunidades que nos permitirão melhorar, seja no desenvolvimento técnico e científico, na organização dos serviços ou na capacitação da população para responsavelmente assumir o seu papel na condução da sua própria saúde. Nos últimos anos, temos olhado muito para os indicadores de contratualização como se fossem metas de saúde, o que não é correto. Temos de aprimorar a metodologia: definir os objetivos de saúde e as estratégias para os alcançar com base no rigor científico e na deontologia e ética médicas. Os indicadores são apenas instrumentos de avaliação e servem para “indicar” se vamos (ou não) no bom sentido.

JM | O especialista de MGF é uma figura de grande importância na vida da população em geral: Como é que o livro pode ajudar os especialistas a relacionarem-se melhor com os doentes?

PS | A relação médico-doente é uma dimensão básica do exercício médico. Na MGF assume uma forma muito particular dada a proximidade (e intimidade) que se estabelece ao longo tempo. Esta é uma área particularmente importante na MGF e ocupa um lugar de destaque também neste livro.

JM | A abordagem da MGF vai mais no sentido da prevenção e aconselhamento; qual o papel do livro neste contexto?

PS | O posicionamento da MGF na fronteira entre a saúde e a doença coloca-nos numa situação importante na promoção da saúde e prevenção. A sabedoria popular diz-nos que mais vale prevenir do que remediar. Na saúde, esta máxima é particularmente interessante na possibilidade de alterar a história natural das doenças e evitar morte e sofrimento. É este o princípio da Medicina Preventiva, aplicado à saúde na prevenção primária, à doença na prevenção secundária e à incapacidade na prevenção terciária. É fundamental, no entanto, garantir que a intervenção tem impacto real na vida das pessoas, introduzindo o conceito de prevenção quaternária, ao apelar a uma ponderação ética entre o benefício e o potencial dano.

JM | Como é que a informação contida no livro pode ajudar os doentes na prática? Como pode o livro contribuir para a promoção da saúde junto do publico?

PS | Respondo-lhe com uma citação do livro. No prefácio, o Professor Sousa Pinto diz-nos que “este livro é a cristalização do impulso que temos desde o princípio da nossa espécie para ajudar outros humanos. Concebido para ajudar os médicos de Medicina Geral e Familiar a ajudar os seus pacientes, é o resultado da colaboração de 20 experientes médicos dessa especialidade irmanados na obediência ao impulso irreprimível de ajudar os seus colegas e, através deles, ajudar outros humanos.”

Crónicas de uma pandemia anunciada
Editorial | Jornal Médico
Crónicas de uma pandemia anunciada

Era 11 de março de 2020, quando a Organização Mundial de Saúde declarou o estado de Pandemia por COVID-19 e a organização dos serviços saúde, como conhecíamos até então, mudou. Reorganizaram-se serviços, redefiniram-se prioridades, com um fim comum: combater o SARS-CoV-2 e evitar o colapso do Serviço Nacional de Saúde, que, sem pandemia, já vivia em constante sobrecarga.

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