Celso Pereira: “A imunoterapia é o tratamento basilar da doença alérgica”

“No nosso país, nem todos os doentes com quadros alérgicos para a imunoterapia a podem fazer, isto porque o doente alérgico continua ainda no tempo da Troika”. Estas foram as palavras do coordenador do Grupo de Interesse em Alergénios e Imunoterapia da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), Celso Pereira, que, em entrevista ao Jornal Médico, partilhou a sua visão sobre a imunoterapia específica em doentes alérgicos, nomeadamente as questões do tratamento.

Jornal Médico | No tratamento da doença alérgica, o recurso à imunoterapia específica é uma prática com décadas de evidência.  Atualmente, onde se posiciona a imunoterapia específica, na sequência de tratamento?

Celso Pereira | Esta prática não tem só décadas de utilização, o princípio da imunoterapia tem mais de 100 anos. A imunoterapia é o tratamento basilar da doença alérgica, é um tratamento específico que consegue alterar a resposta natural da doença, evitar a progressão de maior gravidade e formas clínicas sucessivas de outras doenças alérgicas. Estamos a falar, muitas vezes, da criança que passa pela sucessão de dermatite, rinite alérgica, conjuntivite e asma, aquilo que designamos por marcha alérgica e para a qual este é um tratamento ímpar. É o tratamento que deve ser preconizado, sempre que existe uma estreita correlação entre a clínica e a sensibilização alérgica, pois é mais eletivo mais eficaz e economicamente mais viável, porque poupa recursos no futuro.

JM | É válido dizer que a imunoterapia específica é a única intervenção médica capaz de potencialmente alterar o curso natural da doença alérgica?

CP | É a única, e é a única exclusiva. Está demonstrado em inúmeros estudos, em meta análises, na vida real, que este tratamento é uma comprovação absoluta do método, em crianças, adolescentes e adultos. Tanto mais que, em formas mais graves da doença alérgica – nomeadamente em anafilaxias por picadas de himenópteros, quer em anafilaxias alimentares ou anafilaxias a látex –, é um tratamento altamente eficaz. Estamos a falar de taxas de 90 e muitos por cento de eficácia, modificando claramente o risco potencial de o doente ter um acidente fatal face a uma exposição intempestiva ou acidental.

JM | Pode ser usada como medida profilática? Se sim, em que casos?

CP | Não se faz imunoterapia profilática, o doente tem de ter clínica. Há critérios clínicos para a iniciar. Não podemos fazer imunoterapia específica para prevenir o aparecimento de doença alérgica. Podemos, sim, prevenir o aparecimento de outras doenças alérgicas, quando o doente tem já previamente uma doença alérgica que sabemos que se vai complicar muitas vezes com outro tipo de doenças. Por exemplo, na criança, é muito comum o início de sintomas de rinoconjuntivite, que não são valorizados e é feito só tratamento médico para controlar a inflamação, e cerca de 80% dessas crianças vêm a desenvolver asma. Ao a rinite, estamos de certa forma a prevenir a instalação potencial de uma asma.

JM | Em que doenças alérgicas a imunoterapia específica tem obtidos os melhores resultados?

CP | Desde que haja uma indicação precisa pelo médico imunoalergologista, entre a clínica do doente e o perfil de sensibilização – quer em testes, quer com o recurso a alérgenos moleculares, porque a imunoterapia é cada vez mais um tratamento de precisão molecular – a eficácia é enorme, não só nas alergias a aeroalergénios, como ácaros, pólen, fungos e pelos de animais, mas também nas formas de anafilaxia a venenos de himenópteros ou a alguns alimentos. Por exemplo, uma proteína que está presente em inúmeros alimentos de origem vegetal a chamada LTP (lipid transfer protein), nos países com dietas mediterrânicas, como o nosso, onde se consome muita fruta e vegetais, provoca muitas vezes quadros de anafilaxia a uma gama muito grande de alimentos. A imunoterapia é altamente eficaz e ao fim de algum tempo – pois o sistema imunitário necessita treino, de ser reequacionado e educado –, o doente pode ter uma vida perfeitamente igual a uma pessoa sem alergias.

JM | E que doentes são elegíveis para este tratamento?

CP | Potencialmente todos os doentes que referi anteriormente com esta correlação clínica, que têm sintomas e sensibilização alérgica. Mas, infelizmente, no nosso país, nem todos os doentes com quadros alérgicos para essa imunoterapia a podem fazer, isto porque o doente alérgico continua ainda no tempo da troika. É uma situação lamentável, porque foi sempre um tratamento comparticipado pelo estado em 50%, à semelhança de outro qualquer medicamento, e que, lamentavelmente, com a Troika, essa comparticipação foi interrompida. A Troika já saiu praticamente de todos os setores da nossa economia e do nosso dia a dia, mas continua para o doente alérgico. Este doente não tem qualquer tipo de comparticipação no seu tratamento, o que impede muitos doentes, por motivos económicos, de receberem o melhor tratamento, ou seja, o tratamento mais eficaz. O nosso país é o único país no espaço europeu que não comparticipa a imunoterapia.

JM | Posto isso, qual o nível de adesão a esta terapêutica?

CP | Na adesão a um tratamento prolongado de 3 a 5 anos, temos de tudo: temos doentes que são excelentes cumpridores, que têm uma adesão excecional, e temos outros que, como em qualquer outra patologia, a adesão não é tão adequada e tão ideal como seria de desejar. Mas denoto que os doentes, como têm de comprar o seu tratamento, por regra, são muito cumpridores. Estamos a falar de imunoterapia por via subcutânea, injetável. Por via sublingual, com administração de extratos padronizados por via sublingual, em gotas ou em comprimidos, a adesão é um pouco mais deficiente, no nosso país e no resto do mundo. Na minha prática clínica, de preferência, faço imunoterapia subcutânea, exatamente por ter uma adesão muitíssimo maior.

JM | E quais são os eventos adversos mais comuns?

CP | Os eventos adversos mais comuns são muito reduzidos, se a terapia for realizada e monitorizada por médicos especialistas com formação em Imunoalergologia. É necessário um treino muito abrangente e profundo, que parte logo no internato médico dos médicos em preparação da sua especialidade, que tem de ter números de administração e saber acautelar todos os critérios de segurança. Claro que, como em todas as terapêuticas, se não houver um conhecimento preciso da técnica da forma de enquadrar a administração da imunoterapia, podem ocorrer in extremis acidentes de anafilaxia. Mas isso acontece como em qualquer outro tratamento que não tenha um enquadramento clínico especializado.

JM | Aquando do tratamento com imunoterapia e nos casos dos doentes que necessitam ser acompanhados nos Cuidados de Saúde Primários, qual deve ser a ação do especialista de Medicina Geral e Familiar (MGF)?

CP | A articulação entre o médico especialista de Imunoalergologia e de MGF é, a todos os tipos, absolutamente excecional. Todos os nossos doentes que administram o tratamento no centro de saúde de proximidade têm um plano escrito com indicações precisas e com o contacto, sempre que necessário, do médico prescritor. E tenho a dizer que é de tal forma exemplar essa articulação com os Cuidados de Saúde Primários que, apesar de todos termos passado por períodos muito difíceis nos últimos meses, e mesmo em períodos de confinamento, nunca foi recusado a nenhum doente a continuação do seu tratamento de imunoterapia, apesar de todas as contingências. Isto porque a perceção dos colegas de MGF e dos enfermeiros de família para doentes destas patologias e que recebem este tratamento é de uma atenção e dedicação muito especial. Saliento com um agrado e satisfação absoluta, pois já comentei com outros colegas de outros países, nomeadamente espanhóis e italianos, onde essa situação não ocorreu, mas que, em Portugal, foi absolutamente exemplar.

JM | Considera que os benefícios do recurso à imunoterapia e conhecimento científico produzido nesta área está bem presente, junto dos profissionais da MGF?

CP | Eu penso que sim, porque têm a perceção absoluta que o doente crónico, nas faixas mais jovens como crianças e adolescentes que passam o tempo doentes com crises, com recurso a atendimentos não programados, melhoram substancialmente com este tratamento. Eles têm um feedback, tal como nós, que naquele doente, a imunoterapia melhora e controla eficazmente a qualidade de vida da criança, do adolescente ou adulto e a da família, naturalmente. É um conforto para toda a equipa que está envolvida: para o médico especialista de Imunoalergologia, para o de MGF e para a enfermagem, como é óbvio.

MGF 2020-30: Desafios e oportunidades
Editorial | Gil Correia
MGF 2020-30: Desafios e oportunidades

Em março de 2020 vivemos a ilusão de que algumas semanas de confinamento nos libertariam para um futuro sem Covid-19. No resto do ano acreditámos que em 2021 a realidade voltaria. Mas, por definição, a crise é uma mudança de paradigma. O normal mudou. Importa que a Medicina Geral e Familiar se adapte e aproveite as oportunidades criadas. A Telemedicina, a desburocratização e um ambiente de informação, amigável flexível e unificado são áreas que me parecem fulcrais na projeção da MGF no futuro.

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