João Mendes: “A formação em ventilação sempre foi necessária na adequada abordagem do doente crítico”

A propósito do Curso de Simulação em Ventilação, promovido pela CUF Academic Center, que se realiza no dia 20 de janeiro, o Jornal Médico esteve à conversa com o médico Internista e Intensivista no Hospital CUF Tejo e coordenador deste curso, João Mendes. O especialista ressalva a pertinência da atualização sobre os vários temas relacionados com a ventilação, levantado a ponta do véu relativamente aos tópicos que irão ser tratados.

Jornal Médico (JM) | Simulação em Ventilação é o foco do curso. Porquê a abordagem desta temática agora?

João Mendes (JM) | O suporte ventilatório é uma técnica essencial em Medicina Intensiva que, através da utilização de ventiladores e interfaces específicos, permite reduzir o trabalho ventilatório e manter a oxigenação/ventilação. A formação em ventilação sempre foi necessária na adequada abordagem do doente crítico, mas mais recentemente a procura por formação de qualidade nesta área foi amplificada pela pandemia de SARS-CoV-2. As formas graves da doença COVID-19 apresentam-se por pneumonia, condicionando insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte ventilatório. O modelo de formação em doente crítico está progressivamente mais apoiado em simulação - modelo de ensino e aprendizagem que permite aos profissionais de saúde treinarem num ambiente não real e isentando os doentes de risco. Aproveitando os recursos tecnológicos disponíveis no Centro de Simulação da CUF Academic Center - incluindo, mas não se limitando a simuladores de alta fidelidade - montámos este curso baseado em simulação.

JM | Quais os temas que destaca que vão estar em cima da mesa?

JM | O curso contempla uma introdução teórica sobre conceitos básicos de fisiologia respiratória e abordagem às diferentes técnicas de suporte ventilatório - modalidades ventilatórias invasivas e não invasivas, explorando a sua otimização e segurança. Inclui a discussão de casos clínicos e o treino - vertente prática, com simulação imersiva e montagem de circuitos.

JM | Olhando para o programa existe um momento focado no “Desmame ventilatório”. Como é que decorre esse procedimento e em que momento é tomada a decisão de o fazer?

JM | A redução progressiva do suporte ventilatório que leva ao restabelecimento da capacidade de ventilação espontânea nos doentes que permanecem em ventilação mecânica invasiva, por tempo superior a 24 horas, é vulgarmente designada de desmame ventilatório. A extubação (ou descanulação) corresponde à retirada da via aérea artificial. A evidência produzida nos últimos anos permitiu a publicação de guidelines que visam reduzir o tempo de ventilação e as suas complicações. As estratégias baseadas no teste de respiração espontânea são as demonstradamente mais eficazes, o que foi demonstrado em pelo menos dois estudos randomizados. No teste de respiração espontânea o doente deve ser colocado em tubo em T ou pressão de suporte de 7 cmH2O durante 30 a 120 minutos (não há qualquer vantagem em prolongar o SBT por mais tempo). Durante o teste de respiração espontânea deverá ser mantida monitorização clínica e instrumental com uma avaliação integrada do padrão respiratório, das trocas gasosas, hemodinâmica e conforto. Se o doente demonstrar tolerância ao SBT, conforme avaliado por critérios objetivos e subjetivos, deve ser considerado para extubação. 

JM | Quais os cuidados assistenciais a assumir em doentes submetidos a Ventilação Mecânica invasiva?

JM | A ventilação mecânica invasiva (VMI) – que não existe isolada dos cuidados gerais e outras formas de suporte de órgão existentes em Medicina Intensiva – constitui um contínuo desde o momento da obtenção da via área definitiva até à extubação (ou descanulação, se o doente estiver traqueostomisado). Após a obtenção da via área definitiva, mais frequentemente entubação endotraqueal após utilização de fármacos anestésicos associados ou não a curarizante, os doentes necessitam de suporte ventilatório total (i.e. em que o ventilador assegura a totalidade da função ventilatória) que se deverá manter até o doente recuperar o drive respiratório. A modalidade ventilatória clássica por excelência para o suporte total é o volume assistido/controlado (ou opcionalmente a pressão-assistida/controlada) podendo de acordo com a situação clínica e a experiência do clínico ser substituída por outras modalidades alternativas. O suporte ventilatório total deve ser mantido durante o tempo necessário (e apenas este) até à estabilização da situação clínica, sendo frequentemente necessária durante este período a manutenção de sedação contínua (associada ou não a curarização) para adaptação ventilatória. A passagem a alguma forma de suporte ventilatório parcial deve ser efetuada o mais precocemente possível. A modalidade ventilatória clássica por excelência para esta forma de suporte ventilatório é a PS, podendo ser substituída por outras modalidades alternativas (dependentes das capacidades técnicas do ventilador e da experiência do clínico) visando a adaptação ventilatória do doente e a melhoria das trocas gasosas. Resolvida a causa primária que levou à necessidade de iniciar VMI deve ser promovida a suspensão diária da sedação (para verificar a capacidade de ventilação espontânea) e o início do desmame ventilatório, visando diminuir o tempo de ventilação mecânica e a extubação (ou descanulação). A manutenção dos cuidados gerais ao doente crítico (referimos como exemplo a nutrição e a fisioterapia) são essenciais para manter e/ou restabelecer a capacidade funcional do doente durante o período de ventilação mecânica invasiva.

JM | Existem potenciais complicações, frequentemente, observadas nos doentes submetidos a Ventilação Mecânica. De que modo é que podem ser atempadamente, diagnosticados e tratados? Quais os desafios neste sentido?

JM | A ventilação mecânica invasiva não é uma terapêutica benigna podendo-se associar a lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI, na nomenclatura angloxaxónica) e a alterações hemodinâmicas, bem como a outras complicações (p.e. infeções respiratórias associadas à ventilação, hemorragia gastrointestinal, delirium).

O barotrauma (p.e. pneumotórax, pneumomediastino) é uma das mais graves complicações da sobrecarga de pressão e/ou volume e resulta da hiperdistensão pulmonar até ao ponto de rotura. No entanto, perante pressões transpulmonares excessivas pode ocorrer lesão pulmonar sem aparecimento de gás extra-alveolar. Esta é resultado direto da hiperdistensão das estruturas alveolares e não apenas da pressão absoluta na via aérea, o que gerou a definição do termo volutrauma. Este tipo de lesão fornece o racional para o uso da ventilação pulmonar protetora” que limita o volume corrente e a pressão de distensão alveolar (pressão de plateau), mesmo que à custa da aceitação de valores anormais de pH e PCO2. A VILI pode também ser resultado da atelectasia cíclica, ou atelectotrauma, consequência do aumento da pressão de cisalhamento local causada pelo recrutamento e desrecrutamento repetidos das unidades alveolares a cada ciclo respiratório. Esta lesão pode ser reduzida através da utilização de volumes correntes menores e pelo recrutamento pulmonar ótimo com utilização de PEEP. Finalmente a VILI manifesta-se por lesão alveolar difusa, resultado de um processo de biotrauma onde as forças biofísicas (resultantes do barotrauma, volutrauma ou atelectrauma) alteram a fisiologia normal das células pulmonares, induzindo aumento dos níveis de mediadores inflamatórios e promovendo o remodelling tecidual. Também Frações inspiratórias de oxigénio (FiO2) superiores a 0,6 (60%) por períodos prolongados são suscetíveis de causar toxicidade por lesão oxidativa e consequente lesão pulmonar parenquimatosa. Embora a exposição breve (minutos a horas) a valores de FiO2 >60% possa ser utilizada para compensar a hipoxemia grave devem ser empreendidas desde logo todas as manobras para reduzir a FiO2 para valores de segurança.

Outra complicação importante da ventilação mecânica invasiva, em especial em doentes com patologia obstrutiva, é a auto-PEEP. Esta ocorre quanto a pressão alveolar ao final da fase expiratória é superior à pressão da via aérea (com manutenção de fluxo expiratório no final da expiração) devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório, que se repete a cada ciclo levando a hiperinsuflação dinâmica.

A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intratorácica reduzindo o retorno venoso (pré-carga) que resulta na redução do débito cardíaco e do perfil tensional. A administração de fluidos e utilização de aminas pode ser necessária para manter o débito cardíaco e a perfusão de órgão. No entanto, este efeito hipotensor pode ser parcialmente contrabalançado pela melhoria do débito cardíaco, resultado da elevação da pressão intratorácica na redução da pós-carga. 

JM | Uma alternativa à oxigenoterapia convencional é a oxigenoterapia de alto fluxo por cânula nasal. Em que tipo de doentes pode ser utilizada e que vantagens pode trazer para o mesmo?

JM | Os dispositivos de administração de oxigénio de alto fluxo por cânulas nasais permitem a administração de oxigénio aquecido e humidificado a fluxos muito altos (até 60 L/min) com FiO2 até 100%, melhorando a oxigenação e reduzindo o trabalho respiratório com aumento do conforto do doente. A melhor evidência sugere que na insuficiência respiratória hipoxémica aguda (PaO2/FiO2 <300mmHg) sem hipercapnia (em especial no contexto de pneumonia) a administração de oxigénio de alto fluxo por cânulas nasais é superior à ventilação não invasiva (e à administração de oxigénio por máscara facial) devendo ser considerado como primeira opção terapêutica (para reduzir a mortalidade e, potencialmente, a entubação endotraqueal).

JM | Qual o estado de arte em termos de terapêuticas ventilatórias não invasivas?

JM | A ventilação não invasiva é uma forma de fornecimento de suporte ventilatório sem a utilização de prótese traqueal (p.e. tubo endotraqueal), isto é, define-se não pela utilização de qualquer técnica específica, mas antes pela interface entre o ventilador e o doente. A VNI pode ser administrada utilizando diversas interfaces, sendo a máscara facial (oro-bucal) a mais frequentemente utilizada em ambiente de agudos. A ventilação não invasiva não só permite uma maior autonomia e conforto do doente como a sua aplicação em algumas situações clínicas se associa a diminuição da morbimortalidade (exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crónica grave, e edema agudo de pulmão cardiogénico). Noutras situações clínicas (p.e. insuficiência respiratória em contexto de imunossupressão) a evidência é contraditória, e sempre que se encontrem critérios preditivos de falência de ventilação não invasiva o clínico deve abster-se da sua aplicação sob o risco de aumentar paradoxalmente a morbimortalidade.

JM | Que pertinência assume este curso para os profissionais de saúde?

JM | Este curso é dirigido a médicos internos e especialistas de diferentes áreas - particularmente nas especialidades de Medicina Interna, Medicina Intensiva, Anestesiologia, Pneumologia e enfermagem; bem como a todos os profissionais com atividade assistencial a doentes em Unidade de Cuidados Intensivos e Intermédios, Bloco Operatório e serviços de urgência - que desejam uma atualização de conhecimento sobre suporte ventilatório.

#sejamestrelas
Editorial | António Luz Pereira
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Ciclicamente as capas dos jornais são preenchidas com o número de novos médicos. Por instantes todos prestam atenção aos números. Sim, para muitos são apenas números. Para nós, são colegas que se decidiram pelo compromisso com os utentes nas mais diversas áreas. Por isso, queremos deixar a todos, mas especialmente aqueles que abraçaram este ano a melhor especialidade do Mundo uma mensagem: “Sejam Estrelas”.

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