Tiago Maricoto: “É necessário colocar as doenças respiratórias na agenda de prioridades em saúde”

Em entrevista ao Jornal Médico, Tiago Maricoto, membro do Grupo de Estudos de Doenças Respiratórias (GRESP) da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), alerta que “ainda temos um grande trabalho a fazer para melhor controlar e tratar as doenças respiratórias”. Para o efeito, o responsável pelo grupo de interesse da Asma, dentro do GRESP, salienta ser imperativo fazer “mudanças nos recursos, no modelo de contratualização de desempenho dos hospitais e unidades de saúde” e promover a literacia da população.

Jornal Médico (JM) | O 14.º Relatório do ONDR observa que embora a grande maioria das doenças respiratórias seja prevenível ou tratável com intervenções economicamente acessíveis, não temos assistido na sua globalidade a uma redução da sua prevalência. Quais pensa serem os motivos que estão na base desta realidade?

Tiago Maricoto (TM) | Efetivamente, ainda temos um grande trabalho a fazer para melhor controlar e tratar as doenças respiratórias. Contudo, a evolução sentida nos últimos anos tem sido positiva, como verificamos por exemplo na melhoria dos diagnósticos em asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), no maior uso de espirometrias e na maior capacitação dos médicos de família para instituir terapêuticas em fases mais precoces.

A verdade é que não se espera que prevalência destas doenças venha a diminuir, antes pelo contrário, pois ainda temos, por exemplo, baixas taxas de diagnóstico e prevalência da DPOC e da síndrome da apneia do sono (SAOS), comparativamente ao que se estima nos estudos epidemiológicos. Por outro lado, ainda verificamos uma elevada mortalidade associada a algumas delas, como é o caso da pneumonia pneumocócica.

São vários fatores que contribuem para esta realidade, desde logo a baixa prioridade que é dada às doenças respiratórias, seja pela tutela, pelos profissionais de saúde, ou pela sociedade em geral, fruto da baixa literacia da população nesta matéria. Por outro lado, tem havido, sistematicamente e sem soluções à vista, uma grande dificuldade de acesso aos exames de diagnóstico (espirometria ou prova de sono, por exemplo). Por outro lado, as baixas taxas de vacinação antigripal e antipneumocócica são também são um obstáculo que ainda teremos de ultrapassar.

É, assim, necessário colocar as doenças respiratórias na agenda de prioridades em saúde, e isto passa por mudanças imperativas nos recursos, no modelo de contratualização de desempenho dos hospitais e unidades de saúde e pela promoção da literacia da população.

JM | Qual tem sido a evolução do papel dos médicos de família na prevenção, referenciação e tratamento das doenças respiratórias?

TM | Este papel tem sido de capital importância. O corpo clínico e de profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários (CSP) tem sofrido imensas renovações nos últimos anos com a entrada de novas gerações de profissionais altamente motivadas, não só de médicos, mas também de enfermeiros, por exemplo. Por outro lado, a capacitação e a competências da Medicina Geral e Familiar (MGF) têm evoluído de forma significativa nesta área. Para tal têm contribuído as iniciativas do GRESP, da APMGF, mas também de outras entidades científicas, académicas e ligadas ao internato e formação pós-graduada.

Considero, por isso, que os médicos de família estão cada vez mais habilitados a realizar diagnóstico correto e precoce das doenças respiratórias, a interpretar exames de diagnóstico e a prescrever terapêutica respiratória e complementar a estes doentes. Até porque é impossível aos serviços hospitalares (sejam de Pneumologia, Imunoalergologia ou outros) “tomarem conta” de todos estes doentes. Desta forma, reforço que é fundamental o papel do médico de família na gestão primária do diagnóstico e referenciação adequada e que devemos munir os CSP das ferramentas necessárias para capitalizar estas competências e conhecimentos que temos adquirido, caso contrário estaremos a desperdiçar um bem precioso que temos em Portugal, e que é do mais alto nível à escala internacional.

JM | Quais os principais pontos a melhorar na articulação entre os CSP e hospitais?

TM | Um dos aspetos fundamentais a melhorar é o acesso a alguns exames de diagnóstico, como a espirometria ou a prova de sono, por exemplo. Na maioria dos locais do país os doentes não têm acesso a estes exames em clínicas convencionadas e de forma comparticipada e, como tal, os hospitais podem ser um elo importante nesta etapa, facilitando um acesso rápido. Outro ponto importante é a referenciação, que além dever ser feita adequadamente pelos CSP (com base em critérios racionais, fundamentados e clinicamente objetivos), também necessita de uma resposta rápida e atempada para que estes doentes recebam o diagnóstico e a terapêutica adequada o mais precocemente possível.

Já relativamente aos episódios de urgência e internamento, considero que atualmente há uma excelente comunicação entre os hospitais e os CSP na altura da alta destes doentes, com o médico de família a receber informação de retorno com qualidade e celeridade. Mas, muitas vezes, o problema está na “porta de entrada”. Ou seja, estes doentes recorrem frequentemente ao serviço de urgência com exacerbações ou agudizações da sua doença respiratória e estas não são adequadamente identificadas como tal, nem pelos médicos de família (que não se apercebem do episódio, muitas vezes até várias semanas ou meses após a ocorrência), nem pelos profissionais do serviço de urgência (que desconhecem os antecedentes clínicos daquele utente, por vezes porque não têm acesso a dados fiáveis). É, pois, fundamental melhorar ainda mais os sistemas de informação, criando mecanismos de alerta ou de conciliação de codificações para a identificação destes episódios de forma mais clara e célere.

“TEMOS UMA PREVALÊNCIA NACIONAL DE DPOC INFERIOR A 2%, CLARAMENTE INSUFICIENTE PARA O QUE SE ESTIMA NA REALIDADE”

 JM | Segundo Relatório do ONDR, entre 2011 e 2019, o número de utentes com problemas ativos de asma e DPOC nos CSP aumentou cerca de 182% e 152%, respetivamente. O que justifica ou reflete este aumento: uma maior abordagem aos fatores de risco e também mais recursos dedicados ou outro qualquer fator?

TM | Vários fatores levaram a este aumento de diagnósticos. Por um lado, o maior interesse que os médicos de família têm pela área respiratória, estando mais aptos para a gestão de fatores de risco, para o diagnóstico precoce e instituição de tratamento. Mas, por outro lado, houve também uma maior atividade institucional de alerta junto da tutela e pelas sociedades científicas (GRESP/APMGF, Sociedade Portuguesa de Pneumologia, Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica, etc..), que conduziu, por exemplo, a uma maior disponibilidade e acesso à espirometria nos anos que antecederam a pandemia. Um outro fator que também é relevante está relacionado com os indicadores de pilotagem de desempenho das unidades de saúde em CSP, que nos últimos anos passaram a incluir alguns indicadores na área respiratória, nomeadamente a “% de utentes com DPOC e com registo de FEV1 a cada 3 anos” ou a “% de doentes que recebem terapêutica inalatória e que tem o diagnóstico de asma ou DPOC corretamente codificado”. Ou seja, a inclusão destes indicadores serviu, de certa medida, como uma motivação para priorizar estas doenças na agenda dos CSP.

De qualquer forma, um olhar mais atento permite perceber que este aumento de doentes ativos nos CSP com asma e DPOC foi muito significativo de 2011 até 2019, mas em 2020 e 2021 praticamente estagnou. O acesso a espirometria, por exemplo, diminuiu significativamente em todo o país. Por outro lado, e embora aparente ser um aumento muito significativo, falamos de números absolutos baixos, ou seja, ainda temos uma prevalência nacional de DPOC (baseada no diagnóstico codificado em CSP) inferior a 2%, o que é claramente insuficiente para o que se estima na realidade. O mesmo ocorre por exemplo na SAOS.

JM | O tabaco continua a ser um fator de risco para as doenças respiratórias. Em 2017, 17% da população com 15 anos ou mais era fumadora, uma redução de 3% face a 2014. Como têm contribuído os CSP, e o GRESP em particular, para a luta contra este flagelo que é o tabaco?

TM | O tabagismo é, de facto, um dos grandes problemas que ainda temos por resolver, dado que é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento e agravamento de doenças respiratórias, como a asma, DPOC e o cancro do pulmão. O GRESP/APMGF tem realizado inúmeras atividades sobre esta temática, sejam elas de formação a profissionais de saúde, através de workshops de desabituação tabágica ou sessões em eventos científicos, mas também campanhas de promoção da saúde para a população geral. Os CSP atualmente estão mais bem preparados para lidar com o tabagismo, seja na intervenção breve, mas também avançada, e um exemplo disso é a existência em grande parte do território nacional de consultas de desabituação tabágica. Contudo, sabemos que é necessário ir muito mais além para combater eficientemente o tabagismo. São necessárias mais ações no plano primordial, sejam políticas de saúde, de promoção da saúde junto da comunidade e das escolas ou outras.

JM | A formação pós-graduada na área das doenças respiratórias em MGF tem sido uma bandeira do GRESP. Sabemos que em 2021 foi concluído e submetido para publicação um estudo Delphi com o objetivo obter um consenso nacional sobre os conhecimentos e habilidades exigidos em doenças respiratórias para internos de medicina de família após a conclusão da formação específica (internato). Pode falar-nos um pouco mais sobre este projeto?

TM | Este projeto encontra-se publicado na Pulmonology (https://doi.org/10.1016/j.pulmoe.2020.10.014), foi desenvolvido por elementos ligados ao GRESP/ APMGF e tem uma particular importância neste momento em que se pretende alavancar definitivamente os cuidados de saúde prestados nesta área. Neste são traçados os conhecimentos, habilidades e competências que são fundamentais para o médico de família saber gerir as doenças respiratórias em CSP. Para dar alguns exemplos das áreas que foram identificadas de maior importância referimo-nos, nomeadamente, aos conhecimentos sobre a estrutura e função do sistema respiratório no geral, à capacidade de estabelecer um diagnóstico, de intervir em termos terapêuticos e preventivos e à gestão das doenças de maior prevalência (como asma, DPOC ou infeções respiratórias). No fundo, e à semelhança do que ocorre nos outros aparelhos e sistemas, o médico de família deve ser capaz de se estabelecer como “a primeira porta de entrada” da pessoa com queixas ou doenças respiratórias nos serviços de saúde, e saber gerir e orientar todo o seu percurso até obter um tratamento e acompanhamento adequado e completo.

 JM | Que outros projetos estão em curso – ou futuros - e que podem contribuir para melhorar o panorama ou o conhecimento das doenças respiratórias em Portugal?

TM | Numa época em que estamos praticamente a sair da pandemia, teremos agora uma oportunidade fulcral para colocar as doenças respiratórias na lista de prioridades dos cuidados de saúde em Portugal. Digo isto por diversos motivos. Por um lado, porque esta pandemia veio demonstrar inequivocamente que as doenças respiratórias merecem maior atenção, mas também, e para mim o mais importante, é que a ciência tem um papel fundamental para conduzir a ação política e a sociedade de forma a obter os desfechos mais favoráveis. Por outro lado, com o Plano de Recuperação e Resiliência teremos uma oportunidade única para finalmente se efetuarem mudanças de fundo nos nossos cuidados de saúde, referindo- -me naturalmente à implementação de recursos (técnicos, humanos, etc.) e instrumentos essenciais para os cuidados respiratórios (seja o melhor acesso a exames de diagnóstico, a terapêuticas complementares, como a reabilitação respiratória, nutrição, etc.).

As sociedades científicas mantêm naturalmente o seu papel como agentes de orientação e conhecimento de causa e é importante trabalharem em proximidade com a tutela para obtermos bons frutos. O GRESP/APMGF mantém-se extremamente ativo, quer na formação e preparação dos profissionais, na produção científica e documental, na investigação científica (onde temos cada vez mais doutorados na área), na articulação com sociedades e instituições nacionais e internacionais, mas também na influência da tutela e dos agentes decisores (como a Direção-Geral da Saúde), para a melhoria dos cuidados de saúde. Um exemplo disso tem sido o trabalho recentemente desenvolvido com a Administração Central do Sistema de Saúde no desenvolvimento de novos indicadores de monitorização das doenças respiratórias, que incluam dados de CSP e hospitalares. Este projeto foi debatido nas Jornadas do GRESP/APMGF em 2021, e esperamos que já neste ano de 2022 alguns sejam implementados, para auxiliar este processo de priorização da área respiratória.

Preparados para o Futuro? // Preparar o Futuro
Editorial | Conceição Outeirinho
Preparados para o Futuro? // Preparar o Futuro

O início da segunda década deste século, foram anos de testagem. Prova intensa, e avassaladora aos serviços de saúde e aos seus profissionais, determinada pelo contexto pandémico. As fragilidades do sistema de saúde revelaram-se de modo mais acentuado, mas por outro lado, deu a conhecer o nível de capacidade de resposta, nomeadamente dos seus profissionais.