Dislipidemia: como manter sob controlo este fator de risco cardiovascular prevalente? 
DATA
28/09/2022 15:13:13
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Jornal Médico
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Dislipidemia: como manter sob controlo este fator de risco cardiovascular prevalente? 

Dados recentes mostram que, em Portugal, a dislipidemia continua a ser um fator de risco cardiovascular bastante prevalente, sendo muitas vezes subdiagnosticada. Além disso, o tratamento pouco adequado e a falta de adesão à terapêutica por parte dos doentes contribuem para que os níveis de colesterol LDL estejam muito acima do recomendado nas atuais guidelines europeias, o que tem implicações na ocorrência de eventos e na carga e custos que estes representam. 

Estes foram alguns dos factos partilhados pelo coordenador do Departamento de Medicina Interna do Hospital Lusíadas Lisboa, Francisco Araújo, em entrevista ao Jornal Médico no âmbito do Dia Mundial do Coração. Nesta conversa, o também coordenador do Núcleo de Estudos de Prevenção e Risco Vascular da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna mencionou as mais-valias das associações fixas de estatina com ezetimiba em doentes de risco elevado e muito elevado.

Jornal Médico (JM) | Em termos epidemiológicos, qual é o panorama nacional no que diz respeito à dislipidemia?

Francisco Araújo (FA) | Existem dados muito recentes que são bastante importantes. Temos dois grandes estudos que envolvem uma nova forma de abordagem.

Um deles (Costa J et al. Rev Port Cardiol. 2021) implicou uma análise de big data do custo e carga da aterosclerose em Portugal, referentes a doentes que eram seguidos em 2016 na ARS Lisboa e Vale do Tejo. Com este estudo percebemos que a dislipidemia é um dos fatores de risco mais prevalentes nessa população. Percebemos também que implica custos tremendos do ponto de vista de carga da doença, representando uma parte significativa do PIB associado à área da saúde com as complicações que são conhecidas de todos e que podem ser diretos, resultantes de acidentes vasculares cerebrais, enfartes agudos do miocárdio, amputações, etc., e também indiretos que têm a ver com o peso que tudo isto exige, quer do ponto de vista de omissão ao mercado de trabalho, quer de todos os custos inerentes à sua reabilitação e recuperação.

O segundo estudo, LATINO (Lipid mAnagemenT IN pOrtugal), é mais pormenorizado na área dos lípidos e também se utilizou big data de doentes acompanhados ao longo de 20 anos nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) da Unidade Local de Saúde (ULS) de Matosinhos. Fez-se algo único em Portugal que foi estratificar os doentes, não só pelo seu valor de colesterol e de hipertensão, mas também pelo seu grau de risco cardiovascular. E numa população bastante grande, com mais de 70 mil pessoas, percebemos que 40% dos doentes tinham um risco cardiovascular elevado ou muito elevado, o que significa que estão em todo o lado, não só nos hospitais, mas também nos CSP. Depois, avaliou-se o que acontecia a estes doentes. Percebeu-se igualmente que há uma discrepância incrível entre a incidência de morte cardiovascular ou de a pessoa ter um risco de ter um AVC ou um enfarte, nos doentes de muito alto risco versus, por exemplo, as pessoas mais jovens que têm um risco muito baixo. E, portanto, estes doentes deviam ser encarados de uma forma muito cautelosa e tratados de forma a atingir os valores-alvo de colesterol.

Focando-nos nesta questão do colesterol, os valores são tenebrosos. Se formos ver as guidelines mais atuais (Mach F et al. Eur Heart J. 2020), que para os doentes de muito alto risco preconizam que o LDL esteja abaixo dos 55 mg/dL, observou-se a existência de 3%, um número que é tremendamente insuficiente. E ainda que fossemos às guidelines anteriores (Catapano AL et al. Eur Heart J. 2016), nas quais os valores-alvo eram um bocadinho mais altos (70 mg/dL), teríamos à mesma menos de 10%. 

Portanto, há muito para fazer em relação a isso. Quando fizemos o primeiro estudo que eu mencionei anteriormente, constatámos que a maior parte dos doentes estava a ser tratado de uma forma que não está de acordo com aquilo que as guidelines preconizam. Temos muito o hábito de utilizar estatina de intensidade moderada e estes doentes deviam fazer estatina de intensidade elevada, associada ou não a outros fármacos, nomeadamente a ezetimiba, para poderem atingir os valores-alvo. 

JM | Qual o papel que o colesterol desempenha no desenvolvimento da doença cardiovascular? Qual é o seu peso comparativamente a outros fatores de risco?

FA | Antigamente achávamos que o colesterol era, praticamente, a única razão causa-efeito para o desenvolvimento de aterosclerose. Ou seja, tínhamos colesterol elevado, que se depositava na parede das artérias e isso ia levar a uma diminuição do fluxo de sangue no vaso sanguíneo em causa, o que poderia levar a um evento cataclísmico.

Hoje em dia sabemos que o fenómeno não é assim tão simples e conseguimos perceber porque é que algumas pessoas têm doença e outras não, mesmo tendo os valores de colesterol iguais. Tem a ver com o facto de existirem outras coisas que vão levar a que haja uma disfunção do endotélio, que é uma barreira protetora presente no interior dos nossos vasos e que separa o sangue circulante (onde está o colesterol) da parede das artérias, onde depois se vai criar uma placa que condiciona a aterosclerose. E essa transposição do colesterol do sangue para a parede da artéria tem a ver com a disfunção do endotélio, que pode ser provocado por uma série de outros fatores, inclusivamente níveis de colesterol muito elevados ou, por exemplo, por uma causa genética ou por comportamentos que temos na nossa vida e que podem levar à existência de outros fatores de risco cardiovascular: o tabaco, a hipertensão, a diabetes, o stress, etc. Todos são condições que fazem com que haja uma inflamação crónica, o que, por sua vez, faz com que o endotélio fique lesado.

E, portanto, esta disfunção faz com que haja uma formação mais acelerada da aterosclerose. Até é normal que uma pessoa aos 80 anos tenha algum grau de aterosclerose, mas não é normal que tenha aos 40, 50 ou aos 60 anos. Ou pelo menos, não é desejável que isso aconteça. E a maneira de travar isto é ir controlando os tais fatores de risco, não só o colesterol, mas todos os outros, envolvendo-os de uma forma abrangente. Não serve de muito tratar o colesterol de uma pessoa que continua a fumar. E o pior fator de risco cardiovascular modificável é, sem dúvida, o tabaco. 

JM | Sobre os valores-alvo de colesterol a atingir, preconizados nas mais recentes guidelines, considera que os mesmos são exigentes? 

FA | Sim, são exigentes, mas as provas científicas são irrefutáveis. Ou seja, eu sei que se tiver um doente a meio caminho desse valor-alvo não é a mesma coisa do que se conseguir chegar lá. Existe um benefício grande em conseguir fazê-lo. 

E é por isso que, quando não se conseguem resultados, há que repensar e tentar perceber o porquê de isso acontecer. Será porque o doente não toma os medicamentos? Será porque o doente diz que abusou um bocadinho e as coisas vão melhorar, mas nunca melhoram, e há alguma inércia da minha parte como médico? Outro aspeto importante a ter em conta: estarei a tratar o doente de forma conveniente, com as doses apropriadas? Posso e devo pensar, até numa primeira avaliação, se a estratégia que estou a utilizar é suficiente para tratar o doente e adequar a terapêutica de acordo com a distância para o valor-alvo. 

JM | Em Portugal, estima-se que cerca de 60% dos doentes com dislipidemia estejam por diagnosticar. O que considera que se pode fazer para aumentar a taxa de diagnóstico e, consequentemente, proteger os doentes?

FA | Creio que há várias áreas que são interessantes neste aspeto. Uma é na idade pediátrica. Todas as crianças cujos pais têm dislipidemia deviam fazer uma análise. Não quer dizer que depois tenham de ser tratados, mas têm de ser educados em relação ao estilo de vida mais adequado para eles. E quando mudamos a alimentação de uma criança em casa, geralmente, os pais também adotam a mesma dieta. E portanto, o benefício é claro para toda a família. Mas esta é uma área que ainda está pouco desenvolvida e que até pode ser muito interessante.

Outro aspeto que parece ser muito interessante é que, de uma forma genérica, somos seguidos até aos 18 anos no pediatra porque os nossos pais nos obrigam a ir às consultas. Mas depois desaparecemos das mesmas e só voltamos depois, já muito doentes, aos 50-60 anos. Portanto, fazer avaliações pontuais, a partir dos 21 anos, com o médico de família pode ser uma ajuda. Ter um perfil lipídico permite-nos excluir os doentes de mais alto risco, aqueles que têm, por exemplo, uma suspeita de ter uma forma extrema de colesterol ou níveis muito elevados, etc. Por isso, acho que devíamos ter uma avaliação aos 21 anos com o nosso médico de família e, a partir daí, ir adequando as subsequentes avaliações a cada pessoa, sabendo que depois dos 40 anos, a maior parte das pessoas beneficia de uma avaliação anual.

JM | O estudo LATINO, já mencionado por si, revelou que mais de 90% dos doentes com risco cardiovascular alto e muito alto seguidos nos CSP estão fora dos alvos terapêuticos. Porque considera que existe este nível de descontrolo?

FA | Na minha perspetiva, por três principais razões: pela inércia terapêutica (muitas vezes, achamos que basta dar um medicamento para o colesterol e não é assim); pela falta de adesão à terapêutica em alguns doentes e pela fraca consciencialização que existe do risco cardiovascular inerente à dislipidemia.

JM | Em que medida o especialista de Medicina Geral e Familiar (MGF) pode ser o melhor aliado da Cardiologia e/ou da Medicina Interna para ajudar a reduzir este fator de risco cardiovascular tão presente na população portuguesa?

FA| A MGF é, de facto, a especialidade que está mais próxima dos doentes. E é cada vez mais importante percebermos que o grande segredo está na prevenção e o médico de família é, por definição, o médico mais habilitado para prevenir a doença, visto que segue as pessoas ao longo de todo o espectro da doença aterosclerótica.

E temos de ter consciência de que a aterosclerose começa, muitas vezes, na adolescência e na infância. E, portanto, o controlo dos fatores de risco como um todo é essencial, sendo o médico de família crucial neste processo, bem como na educação para a saúde e, posteriormente, na avaliação das complicações que vão surgindo ao longo da vida. 

 

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS PARA O CONTROLO DA DISLIPIDEMIA

 

JM | Existem várias estatinas disponíveis no mercado. O que é que nos diz a evidência sobre as mesmas? O que é que as difere entre si?

FA| Diria que, potencialmente, todas as estatinas são boas, mas a escolha da mais adequada depende do risco do nosso doente e da possibilidade que essa estatina nos dá de atingir o valor-alvo. 

Para os doentes com risco muito elevado, o que está preconizado são estatinas de alta intensidade. Eventualmente, seria a utilização de atorvastatina 40 ou 80 mg ou de rosuvastatina 20 ou 40 mg. 

É verdade que alguns doentes podem utilizar outras estatinas que associadas, por exemplo, à ezetimiba, permitem atingir o valor-alvo. Portanto, não há necessidade de excluir qualquer uma delas. Ainda assim, diria que a atorvastatina e a rosuvastatina são as mais eficazes.

Mas, por exemplo, para uma pessoa acima dos 75 anos, quando introduzo uma terapêutica, devo fazê-lo, na maior parte das situações, com uma estatina em dose moderada. E, portanto, isso abre perfeitamente o leque de opções. Creio que o mais importante é termos bom senso. 

JM | Dentro das terapêuticas combinadas, que tipo de doentes irá beneficiar mais de uma associação de ezetimiba com uma estatina? E porquê prescrever uma associação estatina/ezetimiba e não, por exemplo, duplicar a dose de estatina?

FA | Essa última questão é fácil de responder porque está bem documentado e comprovado que a diferença na eficácia entre as duas opções é muito superior para a combinação de fármacos. Se duplicar uma dose de estatina, reduzo o colesterol LDL à volta de 6-7%, mas se introduzir ezetimiba, vou reduzir entre os 18-21%. Portanto, uma vantagem enorme.

Sempre fui um grande defensor da terapêutica combinada. Penso que ela é, obviamente, mais relevante para os doentes que têm risco mais elevado porque há um maior benefício na redução do risco de mortalidade ou de ter um evento isquémico significativo. É importante para todos os doentes que estão também muito longe do valor-alvo. Pode ser importante nos doentes com diabetes porque sabemos que a terapêutica de associação de estatina com ezetimiba parece ter um maior benefício neste tipo de população. E também para os doentes idosos porque nos permite utilizar doses mais baixas de estatina, minimizando o risco de eventos adversos.

Portanto, existe uma imensidão de doentes para a qual a terapêutica combinada pode ser utilizada: longe do valor-alvo, doentes de alto risco, doentes que têm algum grau de intolerância ou risco de fragilidade e podemos utilizar doses mais baixas de estatinas como sejam os idosos e os doentes com doença renal crónica, e, por fim, os doentes com diabetes.

JM | O tratamento com estatinas é, muitas vezes, descontinuado pelos doentes, particularmente em doses mais elevadas. Como é que o perfil de segurança e tolerabilidade das associações fixas pode contribuir para a adesão à terapêutica? 

FA | A questão da intolerância às estatinas é sempre uma faca de dois gumes porque, na maior parte das vezes, ela não é real. Sabemos que, provavelmente, 10% dos doentes têm algum grau de intolerância às estatinas e neste grupo, alguns toleram doses mais baixas. E podemos modificar as estatinas que fazemos: se estiver a fazer uma lipofílica, passar uma hidrofílica, e por aí em diante. 

JM | Assim, considerando o perfil de doentes que costuma encontrar na sua prática diária e a sua experiência, qual é a abordagem terapêutica mais adequada ao doente com dislipidemia que, por norma, tem outros fatores de risco associados?

FA | Em suma, é tudo aquilo que falámos antes. Não olhar exclusivamente para a dislipidemia, mas para o risco global do doente e perceber onde é que podemos intervir. Pensando sempre que o estilo de vida é algo essencial. 

Falámos de medicamentos, mas não podemos esquecer o exercício, a dieta, evitar o stress, ter uma boa qualidade de vida e uma boa qualidade de sono. São tudo coisas que ajudam também a reduzir o risco cardiovascular dos doentes. 

Em alguns doentes, é preciso fazer uma estratificação mais apurada e para isso, temos ferramentas que ajudam a perceber, por exemplo, até que ponto já existe algum grau de aterosclerose. E refiro-me a métodos de imagem, por exemplo, um doppler das carótidas ou score de cálcio das coronárias ou uma ecografia abdominal da aorta para perceber se temos alguma forma de aterosclerose. 

JM | De que forma é que as associações em comprimido único podem ser uma boa ferramenta no combate à inércia terapêutica, particularmente por parte dos médicos de família que são a principal “ponte” com estes doentes?

FA| Creio que o perfil de prescrições em Portugal tem vindo a mudar rapidamente e, portanto, cada vez há mais doentes a fazer estatinas com intensidade mais elevada e mais doentes a fazer terapêutica de associação. E o início da terapêutica, muitas vezes, é feita em doentes quando têm um evento, o que é demasiado tardio. As terapêuticas de associação são estratégias seguras que têm um bom grau de eficácia e permitem-nos reduzir 60-70% o nível de colesterol LDL e, por isso, conseguiríamos ter muito mais doentes controlados se isso fosse aplicado de uma forma mais universal a quem beneficia.

Mas há novas estratégias a caminho, vamos ter novos medicamentos muito promissores a curto prazo em Portugal, com estratégias de tratamento muito eficazes e muito duradouras, minimizando o problema da falta de adesão à terapêutica. Portanto, acho que temos um futuro muito promissor nesta área da dislipidemia e, por isso, estou muito esperançoso que vamos ter mais doentes controlados em Portugal a médio prazo. 

 

Este artigo é da exclusiva iniciativa e responsabilidade do Jornal Médico

You've got mail! - quando um aumento da acessibilidade não significa melhoria da acessibilidade
Editorial | António Luz Pereira, Direção da APMGF
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No ano de 2021, foram realizadas 36 milhões de consultas médicas nos cuidados de saúde primários, mais 10,7% do que em 2020 e mais 14,2% do que em 2019. Ou seja, aproximadamente, a cada segundo foi realizada uma consulta médica.