Insuficiência cardíaca: como combater a “epidemia do século XXI”?
DATA
28/09/2022 15:22:13
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Jornal Médico
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Insuficiência cardíaca: como combater a “epidemia do século XXI”?

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade e de custos com a saúde em Portugal. Dentro destas, a prevalência da insuficiência cardíaca (IC) continua em crescendo, apontando as estimativas para “cerca de meio milhão de doentes com IC em Portugal”, como diz a cardiologista Cândida Fonseca, enquanto decorre o estudo PORTHOS (PORTuguese Heart failure Observational Study). 

Por ocasião do Dia Mundial do Coração, o Jornal Médico entrevistou a coordenadora da Clínica de IC do Hospital de S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (CHLO), que falou sobre os benefícios deste tipo de modelo de prestação de cuidados e de uma atuação precoce na prevenção dos episódios de agravamento - quer na identificação de sinais e sintomas, quer na instituição e otimização de terapêutica - contando com a intervenção partilhada da Medicina Geral e Familiar (MGF). 

Jornal Médico (JM)| Existem dados epidemiológicos atuais que nos permitam perceber qual é o nosso panorama relativamente à IC? 

Cândida Fonseca (CF) |Temos um único estudo epidemiológico na população portuguesa, o EPICA (EPidemiologia da Insuficiência Cardíaca e Aprendizagem), realizado entre 1998-2000. Nessa altura, a prevalência da IC era de 4,36%, cerca de 264 mil doentes. 

Em 2018, fizemos uma estimativa, tendo em conta o envelhecimento da população, que elevou a prevalência global da IC para 5,2%, aproximadamente 400 mil doentes, o que é considerável. 

Não há dúvida de que a prevalência é muito elevada em toda a Europa, nos países industrializados, e Portugal não é exceção. Esta estimativa diz-nos ainda que, sendo esta uma doença crónica com grande prevalência no idoso, em 2035 teremos mais 30% de doentes com IC e em 2060 mais 33%. Provavelmente, teremos hoje, pelo menos, meio milhão de doentes com IC em Portugal.

Atualmente, está a decorrer um novo estudo epidemiológico no terreno, o PORTHOS (PORTuguese Heart failure Observational Study) e, através de uma amostra piloto, os dados sugerem uma prevalência bem superior às estimativas prévias, rondando os 7-8% de doentes com IC e fração de ejeção deprimida.

Este elevado número de doentes com IC acarreta naturalmente custos exuberantes para o SNS. A partir de dados nacionais, oficiais, de 2014 (Gouveia MRAet al.Rev Port Cardiol. 2020), foram calculados os custos com a IC em 405 milhões de euros por ano, o que correspondeu a 2,65% dos custos com a saúde no nosso país.

JM | Existem, cada vez mais, clínicas especializadas na IC. Quais considera serem as mais-valias deste tipo de modelo de prestação de cuidados? 

CF | Não há uma definição única de Clínica de IC, mas todo o esforço no sentido de melhorar os cuidados aos doentes com IC, por mais pequeno que seja, é fundamental e importantíssimo para nós e para os doentes.

No caso do CHLO, a Clínica de IC do HSFX tem um programa muito completo, abrangendo uma unidade de internamento específica para a IC aguda, uma porta aberta á descompensação no hospital de dia de especialidades médicas e uma consulta externa de IC para follow-up do doente crónico. Os procedimentos invasivos de diagnóstico e tratamentos- colocação de pacemakers de ressincronização, cardio-desfibrilhadores, cirurgia valvular ou revascularização miocárdica - são realizados no Serviço de Cardiologia do Hospital de Sta. Cruz.

Este modelo de Clínica de IC, de nível II, é muito eficiente. Numa época em que o conhecimento sobre a síndrome é cada vez mais extenso, se modificam rapidamente e os doentes são cada vez mais complexos e com mais comorbilidades, importa conjugar know how, no sentido de prestar os melhores cuidados em tempo útil.

A evolução natural da IC crónica vai decorrer com sucessivas agudizações que devem ser, em primeiro lugar, prevenidas, mas quando acontecem, devem ser tratadas precocemente. São doentes que precisam de cuidados que não será fácil prestar em regime de consulta externa clássica. 

Os hospitais de dia são, por isso, estruturas fundamentais das clínicas de IC. São portas abertas ao exterior o doente que reconhece sinais de descompensação da sua doença crónica tem acesso imediato podendo ser precocemente tratado, sem necessidade de aguardar agendamento, de recorrer ao serviço de urgência podendo, muitas vezes, evitar mais um internamento.

Estas estruturas e as suas equipas multidisciplinares facilitam o ensino dos doentes e dos cuidadores sobre a doença, como viver com IC, reconhecer os sinais de alarme, a importância da medicação e da titulação de fármacos, de forma a que possam colaborar no tratamento da sua doença. É uma tarefa habitualmente levada a cabo pela enfermagem especializada.

 

 “WORSENING HEART FAILURE”: DESCOMPENSAÇÕES SUCESSIVAS DA IC APESAR DA TERAPÊUTICA OTIMIZADA

 

JM | Apesar dos avanços em termos de diagnóstico e de opções terapêuticas, chegam muitos doentes aos serviços de urgência com IC de novo ou com eventos de descompensação, o tal conceito de worsening heart failure. De uma forma sumária, que impacto poderá ter a IC na vida do doente, particularmente, a cada episódio de agravamento? 

CF | A IC quando descompensada agrava a qualidade de vida dos doentes que ficam mais limitados, por exemplo, pela sua dispneia, pelo cansaço, pelo edema. Além disso, a IC é uma doença que impacta a sobrevida dos doentes de tal forma que mata mais que o cancro em geral.

O que acontece é que a cada descompensação o doente não volta ao estado basal anterior. O evento agudo ainda que melhorado e o reinternamento representam sempre uma evolução da doença e o agravamento do prognóstico.

JM | Porque é que estes internamentos sucessivos por agravamento da IC acontecem? 

CF| Existem várias razões. Porque o doente não cumpre rigorosamente a medicação e, assim, não está a fazer terapêutica otimizada, ou porque apresenta uma infeção respiratória, urinária ou outra, com consequente descompensação da IC ou porque tem uma arritmia por exemplo. Por outro lado, também pode ser por evolução natural da doença. São doentes de alto risco que devem ser seguidos de muito perto em clínicas de IC com equipas multidisciplinares. De salientar que no caso do doente reconhece precocemente os sinais de alarme da descompensação e recorrer precocemente à clínica de IC, dizendo “tenho mais dois quilos” ou “estou mais cansado”, poderemos tratar o doente em ambulatório – em hospital de dia- e evitar o internamento.

JM | Quais é que são, então, os fatores de risco para o aparecimento de IC? A que indicadores/biomarcadores devem os especialistas de MGF estar atentos?

CF | O doente que tem IC começa por ser o mesmo que tem risco de ter, por exemplo, uma doença coronária. Os fatores de risco para a IC são, assim, os mesmos que para a doença coronária ou para a doença cerebrovascular: o tabaco, a diabetes, a hipertensão arterial, a obesidade, a dislipidemia.

Ou seja, os doentes em maior risco de virem a desenvolver um quadro de IC- um em cada cinco adultos com mais de 40 anos- são, por exemplo, os que não controlam corretamente a sua hipertensão arterial, os muito obesos ou diabéticos, ou aqueles que já tiveram um ataque cardíaco prévio. 

O doente idoso com um eletrocardiograma anómalo, também será de maior risco pelo que deverá chamar a atenção do especialista de MGF.

E, portanto, imprescindível que o médico de família faça uma história clínica completa, olhe para os exames complementares e tenha um elevado índice de suspeição da doença, para que possa fazer o diagnóstico precoce, iniciar terapêutica se o mesmo se confirmar e referenciar atempadamente para a clínica de IC. Aliás, sempre que há um diagnóstico inaugural, a ideia será referenciar à clínica de IC, da qual os médicos de família também fazem parte.

JM | Em linha com o que disse anteriormente, oque é que se pode fazer para que se consiga estreitar relações entre esta especialidade médica e outras, como a Cardiologia ou a Medicina Interna?

CF | Precisamos urgentemente de estabelecer uma rede nacional de cuidados para a IC, dados a carga e os custos desta síndrome. Os médicos de família, onde os doentes com IC se apresentam frequentemente em primeira mão, são peças imprescindíveis, que devem fazer parte da equipa multidisciplinar e desta rede de cuidados. 

Estreitar relações com a MGF é fundamental: refrescar conhecimentos sobre a síndrome e a necessidade de suspeitar e fazer diagnósticos precoces, de os confirmar (sobretudo, se tiverem à disposição os meios necessários, nomeadamente, a possibilidade de dosearem o NT-proBNP e/ou de pedirem um ecocardiograma) e a possibilidade de rapidamente referenciar o doente com IC de novo ou aquele que apresenta dúvidas de diagnóstico e/ou tratamento. É necessário que as portas das clínicas de IC se abram à MGF sem atrasos na referenciação e na receção destes doentes.

Posteriormente, quando esclarecidas as dúvidas e o doente estiver sob terapêutica adequada, deverá haver um regresso aos cuidados de saúde primários, de forma a que as clínicas possam responder aos novos casos e lidar com os mais complicados ou que precisem de maior intervenção.

Isto não deve ser visto como uma alta, mas sim como um seguimento em conjunto, dos doentes mais graves pelas clínicas de IC, no hospital, e dos menos graves pela Medicina Geral e Familiar. 

É na atualização deste protocolo que estamos a trabalhar com o Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) Lisboa Ocidental e Oeiras. Temos há alguns anos um protocolo bidirecional que, atualmente, estamos a alargar a todos os Centros de Saúde da nossa área para, ao envolver todos os médicos de MGF, tornar esta interligação o mais eficiente possível. 

 

O QUE DIZEM AS MAIS RECENTES RECOMENDAÇÕES INTERNACIONAIS PARA O TRATAMENTO DA IC?

 

JM | Em 2021, foram publicadas as guidelines europeias para o diagnóstico e tratamento da IC aguda e crónica. O algoritmo terapêutico foi atualizado, havendo agora quatro pilares fundamentais para o tratamento da IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Na primeira linha, a par dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), temos o inibidor da neprilisina e do recetor da angiotensina (INRA), o sacubitril/valsartan. Porquê?

CF | De facto, houve uma introdução de novas classes farmacológicas, nomeadamente dos inibidores dos SGLT2, e do INRA, o sacubitril/valsartan. O algoritmo terapêutico para a ICFEr recomenda assim quatro pilares: os IECA/IRNA, os bloqueadores adrenergicos, os antagonistas dos mineralocorticoides e os inibidores SGLT2 [dapagliflozina/empagliflozina].

Mais ainda, estas guidelines dizem-nos que, em vez de irmos introduzindo estes fármacos modificadores do prognóstico dos doentes, step by step, após titulação até à dose máxima de cada uma das classes farmacológicas, devemos iniciá-las todas ao mesmo tempo, precocemente, e a titulação fica para depois (em quatro a seis semanas). E porquê? Porque estes fármacos são indispensáveis para diminuir a morte cardiovascular e os internamentos por IC, sendo que os estudos têm mostrado que o seu benefício se faz sentir precocemente após o seu início, antes dos trinta dias de medicação. Mais, os seus mecanismos de ação sendo complementares, são sinérgicos e potenciam-se.

Relativamente ao iniciar sacubitril/valsartan em substituição do IECA ou como fármaco de primeira linha, tem sido um tema muito discutido e as próprias recomendações nem sempre coincidentes. Enquanto que as guidelines europeias recomendam o sacubitril/valsartan em substituição do IECA em doentes com ICFEr, podendo, todavia, ser considerado como fármaco de 1º linha para doentes com IC de novo (classe de recomendação IIb, nível de evidência B), por sua vez, as guidelines americanas são muito claras e dizem que o sacubitril/valsartan, sendo mais eficaz que o IECA, está recomendado para todos os doentes com ICFEr em classes II-III NYHA como fármaco de 1.ª linha.

O estudo PARADIGM-HF comprovou a vantagem do sacubitril/valsartan (INRA) sobre o enalapril (IECA) na diminuição da mortalidade (cardiovascular e por todas as causas) e dos reinternamentos por IC pelo que, no meu ponto de vista, não há dúvida que é pelo sacubitril/valsartan que devemos começar, a não ser que o doente não o tolere, nomeadamente por hipotenso ou tenha uma taxa de filtração glomerular ≤30 mL/min/1.73 m2

Por outro lado, os estudos mostram que o sacubitril/valsartan diminui a incidência morte súbita enquanto que o IECA não o demonstrou. 

JM | Que tipo de doente irá beneficiar mais com sacubitril/valsartan?

CF |De acordo com a sua indicação, os doentes com ICFEr são os que mais beneficiam. Possivelmente, os com fração de ejeção ligeiramente deprimida também e os que têm fração de ejeção melhorada ou recuperada (o termo é discutível) deverão continuar a fazer o fármaco, apesar da melhoria na fração de ejeção.

Concretamente, o que tem maior benefício é aquele que começa o mais precocemente possível, tanto no internamento como no ambulatório, e provavelmente, o doente em classe II da NYHA que é aquele que tem uma maior incidência de morte súbita, aquele que muitas vezes é considerado estável e por isso poderá não fazer oportunamente a mudança do IECA para o sacubitril/valsartan.

JM | Que evidência suporta o uso precoce de sacubitril/valsartan, em detrimento dos IECA?

CF |O PARADIGM-HF (McMurray JJet al.N Engl J Med. 2014), que foi o primeiro grande estudo com sacubitril/valsartan, mostrou que o efeito do fármaco começa muito precocemente após a sua instituição. 

O estudo TRANSITION (Wachter R et al.Eur J Heart Fail. 2019), no qual Portugal participou, demonstrou que é seguro iniciar sacubitril/valsartan no internamento. É um momento ótimo para iniciarmos todos os modificadores de prognóstico, em segurança, com o doente mais monitorizado e vigiado.

Por sua vez, a extensão do estudo PIONEER (Velazquez EJet al. N Engl J Med. 2019) mostrou que o doente que é medicado com sacubitril/valsartan desde o início tem mais benefícios que aquele que inicialmente medicado com IECA só depois troca para sacubitril/valsartan. Mais especificamente, observou-se neste estudo que as curvas dos doentes que iniciaram IECA e só depois mudaram para sacubitril/valsartan versus os que fazem sacubitril/valsartan desde o início, se aproximam, mas nunca se juntam. Parece haver um efeito residual benéfico para os doentes que iniciam o sacubitril/valsartan como fármaco de primeira linha.

JM | No seguimento dos doentes com IC, sob tratamento com sacubitril/valsartan, o que é que pode e deve ser monitorizado por parte dos especialistas em MGF? 

CF | Todos os doentes com IC devem ser acompanhados regularmente, conferidos os fármacos em curso e reforçada a necessidade de aderir rigorosamente à terapêutica. É preciso monitorizar sinais e sintomas precoces de descompensação, vigiar regularmente o peso, e alguns parâmetros vitais como o pulso arterial no sentido de detetar arritmia- nomeadamente fibrilhação auricular- e alguns marcadores laboratoriais.

É muito importante monitorizar a pressão arterial e os sinais e sintomas de hipotensão do doente sob sacubitril/valsartan, um fármaco hipotensor. É igualmente relevante monitorizar a taxa de filtração glomerular e os níveis de potássio, uma vez que estes doentes fazem vários fármacos que podem causar hipercaliemia. É ainda fundamental monitorizar eventual ferropenia e, de acordo com as guidelines, devem ser repostos os níveis de ferro, com carboximaltose férrica quando existe déficit.

É preciso fazer regularmente o reforço de ensino do doente e do cuidador, no sentido de assegurar que a terapêutica é cumprida, na dose certa e que não existem dúvidas relevantes sobre a doença e o tratamento em curso.

Em suma, é preciso fazer um seguimento regular dos doentes com IC, focado na doença, no cumprimento terapêutico e no diagnóstico precoce da descompensação.

 

Este artigo é da exclusiva iniciativa e responsabilidade do Jornal Médico

You've got mail! - quando um aumento da acessibilidade não significa melhoria da acessibilidade
Editorial | António Luz Pereira, Direção da APMGF
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No ano de 2021, foram realizadas 36 milhões de consultas médicas nos cuidados de saúde primários, mais 10,7% do que em 2020 e mais 14,2% do que em 2019. Ou seja, aproximadamente, a cada segundo foi realizada uma consulta médica.

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