Dor com direito a consulta
DATA
21/10/2022 08:53:47
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Jornal Médico
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Dor com direito a consulta

Um em cada três portugueses adultos sofre de dor, de acordo com a prevalência estimada no estudo Chronic Pain Care. Razão suficiente para conferir à dor maior atenção no contexto dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), onde muitos doentes são seguidos. Uma consulta diferenciada, mais tempo e uma equipa especializada – esta é a tríade apontada por Raul Marques Pereira como condição para uma abordagem adequada à dor.

O crescente interesse dos clínicos pela dor, enquanto “doença por direito próprio”, é uma nota positiva para o coordenador do Grupo de Estudos de Dor (MGF.dor) da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF), que aponta a necessidade de reforçar as atenções na dor aguda, evitando a progressão para dor crónica.

 

Jornal Médico (JM) | Sendo o 5.º sinal vital, a dor é, no entanto, um conceito clínico ainda difícil de descrever objetivamente. Concorda?

Raul Marques Pereira (RMP) | Temos avançado muito nesse sentido. Mas, claramente, há uma diferença que, mesmo para os profissionais de saúde, por vezes, pode ser difícil de entender numa primeira abordagem: a distinção entre a dor aguda enquanto sintoma, um sinal de alerta; e a dor crónica, que é uma doença por direito próprio. Esta distinção é muito importante, pois enquanto a dor aguda é protetora, já a dor crónica não é.

Tal está relacionado com transformações processadas, essencialmente, ao nível cerebral ou do sistema nervoso central – e que levam a que a dor permaneça e seja muito mais difícil a sua abordagem.

JM | Que desafios enfrentam os CSP na gestão da dor crónica?

RMP | Esta questão é muito importante, principalmente, ao nível dos CSP, enquanto primeira porta de acesso a cuidados médicos. É preciso uma grande awareness dos médicos, temos de ser muito robustos ao tratar a dor aguda. Se estamos anos a tratar crises de dor aguda de costas – dou sempre este exemplo –, estas crises cada vez mais frequentes configuram uma dor crónica. Se continuo a ter uma abordagem focada em episódios isolados de dor aguda nunca vou ter sucesso terapêutico, o doente nunca vai responder e a sua dor acabará por configurar-se num diagnóstico de dor crónica.

O tratamento da dor crónica é muito mais complexo e exige muitos mais recursos, tanto humanos, como financeiros, como também a resposta de outras entidades, tornando todo o processo muito mais difícil.

JM | O Dr. Raul Marques Pereira criou, em 2014, a primeira consulta dedicada à avaliação e ao tratamento de dor crónica em CSP, em Portugal. Qual a importância destas consultas diferenciadas e quais os ganhos desde então?

RMP | O primeiro ganho foi mostrar que é possível. O segundo ganho, e o mais importante, os nossos doentes estão satisfeitos, conforme indicam as métricas de satisfação com a consulta que realizamos anualmente.

Além disso, o terceiro ganho, os scores de dor das pessoas seguidas nesta consulta são mais baixos. Registamos diminuição da intensidade da dor, aumento da qualidade de vida e menor recurso a outras entidades de saúde, nomeadamente aos serviços de urgência e até o número de internamentos diminuiu.

Por outro lado, abre-se a porta à discussão: valerá a pena todos os centros de saúde terem uma consulta de dor? Valerá a pena todos os médicos terem um espaço na consulta para a dor? Penso que sim; num mundo ideal, o interessante era cada médico ter um espaço na agenda dedicado aos doentes com mais dor e mais refratários, com apoio da Enfermagem e escalas específicas. Se a prevalência da dor é 1 em cada 3 portugueses adultos, penso que em qualquer centro de saúde de média/grande dimensão faz sentido, pelo menos, haver uma consulta de dor.

JM | Que critérios orientam a referenciação para a consulta da dor? Qual o protocolo vigente?

RMP | Todo o médico, num determinado centro de saúde, que identifica um doente adulto com dor não controlada referencia para a consulta. O timing de resposta até uma primeira consulta é, no máximo, 30 dias, mas, em média, ocorre em 15 dias. Na referenciação é feito um diagnóstico provável e uma avaliação breve da dor – sendo o mais importante, saber se a dor não está controlada ou se há muitos efeitos secundários.

Numa primeira consulta, o doente é avaliado com recurso a uma série de escalas, nomeadamente o Inventário Resumido da Dor e a escala EADS (Escala de Ansiedade, Depressão e Stress) – porque a dor crónica está muito associada a quadros de depressão e ansiedade e deve ser quantificada – e uma escala simples de qualidade de vida. O médico estabelece um potencial diagnóstico e um plano terapêutico inicial (farmacológico e não farmacológico) e o doente é visto numa segunda consulta, no máximo, em 30 dias.

O controlo da dor depende de cada caso, mas considera-se que tem de haver uma melhoria de, pelo menos, 20 a 30% nos scores de dor de consulta para consulta – sendo que o doente é visto, pelo menos, uma vez por mês.

JM | Falemos agora da atividade do Grupo de Estudos de Dor que coordena, integrado na AMPGF. Que apreciação faz ao percurso do MGF.dor nestes últimos quatro anos?

RMP | Sobre o interesse relativamente ao MGF.dor, penso que há cada vez mais awareness dos médicos, mas também da população. Mostrar às pessoas que há solução para a dor é o segundo pilar de intervenção do Grupo de Estudos.

Por parte dos médicos de família há a consciencialização de que a gestão da dor tem de fazer parte do seu dia a dia, pelo que procuram formação específica em dor – e daí procurarem o nosso Grupo. Temos recebido muitos colegas novos, como colaboradores do Grupo; muitos pedidos dos nossos materiais, como os folhetos, e de informação sobre como começar uma consulta de dor. Portanto, nos últimos 2 a 3 anos, noto que o interesse dos médicos é muito maior, principalmente nos CSP.

Noto também que, finalmente, as pessoas colocam aos médicos cada vez mais questões sobre a dor e sobre as consultas de dor nos CSP, algo que não se verificava há quatro anos, porque poucas pessoas sabiam que estas consultas existiam. Aos poucos, temos alcançado metas. Há muito para fazer, no entanto, temos conseguido demonstrar que é possível.

 

JM | Há dois anos, o MGF.dor emitiu o Inventário Resumido da Dor, facultando assim uma ferramenta de avaliação. Qual o feedback dos seus colegas?

RMP | O feedback tem sido muito bom. Os médicos precisam de instrumentos e suportes que os ajudem na prática clínica diária, pois não há tempo, numa consulta de 15 minutos, para algo muito complexo e de difícil aplicação. A nível internacional, a ferramenta mais usada para uma avaliação correta da pessoa com dor é o Inventário Resumido da Dor. Este, que utilizamos e disponibilizamos aos colegas, está validado para a população portuguesa. Foi a primeira iniciativa do Grupo, por um lado, para mostrar que estamos cá e que queremos ajudar os nossos colegas; por outro lado, para mostrar que – sim! – é possível avaliar objetivamente a dor, embora seja das patologias crónicas mais subjetivas.

Este ano, temos vindo a lançar uma série de folhetos dirigidos a todos os médicos, mas em especial para os colegas dos CSP, sobre temas como “Dor no doente com patologia músculo-esquelética”, “Dor no doente reumatológico”, “Dor no doente com multimorbilidade/polimedicado”, “Dor no doente oncológico”, “Abordagem e tratamento da Dor Aguda na Criança”, “Abordagem e tratamento da Dor Aguda na Grávida”. Estes materiais são disponibilizados através da página do MGF.dor e serão traduzidos em inglês para serem distribuídos ao nível europeu.

Este é o pilar mais importante do Grupo: proporcionar aos médicos ferramentas práticas adequadas à realidade portuguesa e dos nossos CSP, que permitam efetivamente tratar melhor os doentes.

JM | O que pode partilhar de outros projetos, atuais e futuros, do MGF.dor?

RMP | Além dos folhetos sobre a abordagem aos diferentes tipos de dor, que estaremos a lançar até ao fim do ano, estamos a preparar um estudo que pretende conhecer as necessidades dos médicos a respeito da formação sobre dor e de outras dificuldades que sintam.

Quanto a outros projetos, está já em preparação um Atlas de Dor Musculoesquelética, que deverá ser publicado no início do próximo ano. Trata-se de um atlas sobre a anatomia de cada zona do corpo humano, quais as principais causas de dor naquele local e qual é a forma de tratamento imediato. Mais uma vez, uma ferramenta útil para auxiliar os clínicos.

Planeamos ainda uma iniciativa de formação de formadores, ou seja, preparar pessoas para que possam, nos seus centros de saúde, dar formação sobre dor (eventualmente, também, como começar uma consulta). A nossa ideia é fazer algo que designamos por bootcamp de dor. Será uma iniciativa “piloto” parcialmente híbrida, com uma componente de formação clássica, explicando todas as nuances da dor, a realizar em dezembro-janeiro próximo, à partida, no centro do país. E queremos fazer algo diferente neste bootcamp: colocar os médicos a falar com pessoas com dor e acompanhá-los, formando-os em tempo real.

JM | Como perspetiva então o futuro do MGF.dor?

RMP | Estou otimista com o futuro do MGF.dor. E muito feliz com a qualidade das pessoas que temos no Grupo. Conseguimos, ainda, dar este salto – às vezes difícil de ser feito pelas sociedades científicas – que é chegar à população. Desde o primeiro dia, pretendemos ser um Grupo de Estudos de médicos, mas focados nas pessoas. Esta é uma visão partilhada por todos no Grupo de Estudos de Dor, formado por 20 colaboradores permanentes.

No entanto, vamos restruturar o MGF.dor por grupos de interesse, o que nos levará a absorver mais pessoas. Sendo um Grupo integrado na APMGF, apenas pode incluir médicos de Medicina Geral e Familiar, mas um dos nossos projetos, ainda em fase embrionária, será criar um fórum de discussão multidisciplinar, englobando profissionais de Enfermagem, Psicologia, Nutrição e médicos de outras especialidades, nomeadamente Fisiatria, Ortopedia, Reumatologia, Neurocirurgia – portanto, profissionais muito envolvidos na abordagem da dor.

A par disto, estamos também a fomentar aproximações junto da Medicina Interna e da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor no sentido de começarmos a desenvolver iniciativas conjuntas. Juntar todas estas entidades e os profissionais que as representam é difícil, mas faz todo o sentido fazê-lo, pelos doentes.

You've got mail! - quando um aumento da acessibilidade não significa melhoria da acessibilidade
Editorial | António Luz Pereira, Direção da APMGF
You've got mail! - quando um aumento da acessibilidade não significa melhoria da acessibilidade

No ano de 2021, foram realizadas 36 milhões de consultas médicas nos cuidados de saúde primários, mais 10,7% do que em 2020 e mais 14,2% do que em 2019. Ou seja, aproximadamente, a cada segundo foi realizada uma consulta médica.

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