Ajudar decisores políticos, médicos e doentes a fundamentar as suas escolhas com informação científica de qualidade. Esta será a principal missão do Instituto de Saúde Baseada na Evidência (ISBE), que vai ser apresentado hoje, em Lisboa.

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“O leite de vaca é prejudicial à saúde? As pessoas devem fazer check-ups anuais? Os cigarros eletrónicos são tão eficazes como os adesivos de nicotina?”. No seu mais recente livro, o médico especialista em Medicina Interna, Nefrologia e Farmacologia Clínica e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, António Vaz Carneiro, procura esclarecer alguns dos principais mitos – uns mais inofensivos, outros mais perigosos – em torno da Saúde. E garante: “não é uma opinião, é evidência científica”. Em entrevista ao Jornal Médico, o coordenador do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência alerta para a necessidade de se travar o crescente movimento anticientífico que grassa a nível mundial e cujas consequências podem ser bastante nefastas. E isso faz-se com informação, sustenta. A nível nacional, o também diretor da Cochrane Portugal mostra-se particularmente preocupado com os elevados níveis de burnout dos colegas de profissão, pelo que tem investido muito do seu tempo no desenvolvimento de soluções para esta “realidade dramática” que afeta já metade dos médicos portugueses.

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António Vaz Carneiro, diretor do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência, escreveu um livro em que se propôs desmontar alguns mitos e crenças na saúde que foi apresentado na quinta-feira em Lisboa.

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A Ordem dos Médicos (OM) apresentou hoje aos jornalistas, na sede do seu Conselho Nacional, em Lisboa, o Choosing Wisely Portugal – Escolhas Criteriosas em Saúde, um programa global de educação para a saúde.

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VazCarneiro

Há 50 anos a prática clínica era eficaz, simples e relativamente segura. Tudo o que o médico precisava cabia dentro de uma maleta… Não havia dúvidas sobre o que os médicos tinham de fazer e de como o deviam fazer. E os doentes pouco contribuíam para os seus cuidados. Hoje tudo mudou… Fruto da verdadeira explosão do conhecimento científico relevante para a prática clínica que se registou nas últimas décadas, com todos os problemas que se lhe associam. Um dos quais o do sobrediagnóstico, consequência da realização de rastreios generalizados, em populações saudáveis, com o objectivo de diminuir a mortalidade por alguns tipos de cancro.

Para António Vaz Carneiro, director do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência e do Instituto de Formação Avançada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, alguns destes rastreios geram mais problemas do que os que era suposto resolverem… Em entrevista ao nosso jornal, o também Director da Cochrane Portugal fala sem “tabus” de práticas que deveriam ser repensadas… Para bem de todos: doentes e médicos.

JORNAL MÉDICO | Afirmou há alguns anos que tudo aquilo que se faz na prática clínica está infectado, infiltrado e permeado pela incerteza e é precisamente isso que torna a vida de um médico tão difícil. É assim mesmo?

ANTÓNIO VAZ CARNEIRO | Se olharmos para o âmago da prática clínica, vemos que estamos a lidar com doentes e através destes, com fenómenos biológicos, cuja natureza nos impede de prever, com precisão, como vão evoluir. Dou-lhe um exemplo: em centenas de milhares de pessoas que todos os anos vão à praia e apanham sol, apenas duas ou três desenvolvem melanoma. Ora, eu não tenho como saber quem são estas últimas para lhes poder dizer: “Não vão à praia!”… Ou “Não apanhem sol!”.

JM |A certeza começa a firmar-se “vendo” o doente?

AVC | É muito difícil estabelecer um diagnóstico com base apenas em sintomas. Por exemplo, um doente que me chega e diz: “Senhor doutor, dói-me a cabeça!”. O que poderá ser? Em princípio será um episódio absolutamente banal – como o são 98% dos casos. Mas também poderá tratar-se de um tumor cerebral. A base do raciocínio diagnóstico neste caso é a da determinação de uma probabilidade de doença baseada nas características clínicas do doente individual.

JM | Pode-se sempre avançar com um primeiro diagnóstico… Preliminar…

AVC | Dentro do que é “habitual”, no contexto “habitual” e dependendo do tipo de doentes que estamos a ver, sabemos que a maior parte dos sintomas têm causas próprias, que conhecemos. Estatisticamente falando – um jovem de 20 anos com uma dor de cabeça é algo banal… o mais provável é que este doente tenha uma simples cefaleia de tensão. Dificilmente terá um tumor cerebral, que por definição é algo muito raro.

JM | Como é que delimitam “habitual”?

AVC | A designação de “habitual” é o que é estatisticamente mais frequente. É claro que muitas vezes quando tenho de estudar uma intervenção terapêutica, como não posso analisá-la em toda a gente, vou ter de lançar mão de uma amostra, que mais não é do que um grupo de indivíduos representativos da população em geral… De tal modo que é expectável que o que lhes acontece quando submetidos a determinada intervenção, seja ela clínica ou farmacológica, aconteça a toda a população se submetida ao mesmo.

Ora, um ensaio clínico para avaliar, por exemplo, uma intervenção terapêutica sobre a hipertensão, o que nos dá é uma média: “em média, os 50 mil doentes que eu estudei, quando submetidos a uma dose x do medicamento y, baixaram em 18 mmHg a sistólica e em 13 mmHg a diastólica”. Em média! Na verdade, houve doentes em que a sistólica baixou 25 e outros em que não baixou nada.

Num estudo, há sempre doentes que respondem, doentes que respondem estrepitosamente (por exemplo, com hipotensão grave) e doentes que ficam como se tivessem bebido água… Não respondendo minimamente ao novo fármaco.

É esta incerteza que permeia o acto clínico, acima de tudo no diagnóstico, mas também na terapêutica e, claro, no prognóstico.

JM | Como é que se gere esta incerteza no dia-a-dia?

AVC | Pensando que a maior parte dos nossos doentes vão responder dentro do que é expectável… E lançando mão de dados científicos de grande qualidade. E também estando muito atentos a qualquer desvio que possa surgir. Agora, esta “atenção” é quase intuitiva. Um doente hipertenso com diabetes é diferente de outro que não tenha diabetes. Pelo que a abordagem é diferente, o tratamento é diferente e os resultados esperados também são diferentes… Mas a grande maneira de diminuir a incerteza é através da informação clínica científica. Quanto mais conheço uma doença, menor é a incerteza com que lido com ela.

JM | Ou seja… Não há garantias de que tudo funcionará na perfeição…

AVC | Não. E é fundamental que os doentes compreendam que não podemos garantir absolutamente nada quando os tratamos. Podemos, isso sim, medir o risco, comunicá-lo ao doente e geri-lo o melhor que soubermos, passando a mensagem de que dentro de limites relativamente alargados – os resultados esperados são os desejados. Agora, é preciso ter em conta as situações imponderáveis… A história mostra-nos que houve doentes pessimamente tratados em que tudo correu bem e outros, excepcionalmente bem tratados… em que tudo correu mal. É claro que em média… Corre sempre razoavelmente bem. É a combinação da diligência do médico com a sua experiência clínica e o seu conhecimento científico que permite obter os melhores e mais consistentes resultados.

JM | No passado era mais fácil…

AVC | Há 50 anos a prática clínica era eficaz, simples e relativamente segura. Afinal, tudo o que o médico precisava cabia dentro de uma maleta… Não havia dúvidas sobre o que os médicos tinham de fazer e como o deviam fazer e os doentes pouco contribuíam para os seus cuidados.

Com o tempo os doentes começaram a tomar conta dos seus destinos; a querer ser informados da sua doença e, bem entendido, a participar nas decisões de vida e de morte que lhes dizem respeito. Hoje os doentes sabem muitas coisas… (ainda que infelizmente, muitas delas erradas).

A prática clínica atingiu uma grande complexidade e para que seja eficaz há que intersectar três grandes dimensões: a relação médico-doente, com os seus factores culturais, crenças e educação; o universo da ciência médica, com os seus dados empíricos, doentes, ensaios clínicos e evidência científica; e, finalmente, um conjunto de constrangimentos de recursos, políticos, económicos e sociais.

É tudo muito mais complicado. Um jovem médico formado hoje é preparado – e bem – para poder enfrentar a enorme variedade de problemas com que actualmente se tem que defrontar. No meu tempo, não era necessário. Na maleta cabiam todos… Ou quase.

JM | Para além de doentes mais bem informados… O que mais se complicou?

AVC | A área clínica complicou-se extraordinariamente, não devido à relação médico/doente – que se mantém estável e que em certos aspectos tem mesmo vindo a melhorar – mas à verdadeira explosão do conhecimento científico relevante para a prática que se registou nas últimas décadas, com todos os problemas que se lhe associam, desde logo o da necessidade constante de actualização e de como compatibilizar este estudo com um dia que só tem 24 horas…

Por outro lado, somos hoje confrontados na prática clínica com uma sociedade que exige uma gestão racional dos recursos disponíveis, que sabemos serem escassos. E que o façamos com compaixão, priorizando de forma transparente e racional. Programa difícil…

JM | A decisão clínica está sujeita a muitas pressões…

AVC | De todos os lados, diariamente. Do Governo, da indústria farmacêutica, das associações de doentes, das administrações hospitalares… Cada qual a “puxar para o seu lado”, quer pressionando os médicos para que façam coisas que às vezes não devem fazer, quer influenciando negativamente os doentes, minando muitas vezes a relação médico/doente ao interporem-se entre eles.

JM | Em caso de “desorientação”… Sempre têm as normas de orientação clínica (NOC)…

AVC | Uma boa NOC é sempre baseada na evidência e como tal reflecte o que a ciência mostra. Dito isto, importa dizer que uma NOC é um documento que se destina a um doente ideal… Que não existe. E que é um documento de apoio à decisão e não, como por vezes é apresentada, uma decisão que os médicos têm que cumprir. Quem decide são os médicos, não as NOC.

JM | Regressando aos doentes “bem informados”… Muita da informação que recebem e tomam por boa é difundida por instituições científicas e por médicos…

AVC | Conceptualmente, não passa pela cabeça de ninguém que tomar uma “vitaminazinha” aos 65 anos possa fazer mal. Pelo contrário. Em teoria, parece-nos a todos uma excelente ideia. Poder-se-ia, talvez, colocar a questão de umas serem hidrossolúveis e outras liposolúveis, o que suscita problemas de toxicidade. Mas em princípio, a ideia de que tomar vitaminas faz bem à saúde é aceite pela maioria.

Só que a mera hipótese não basta. É preciso testá-la. E é aqui que por vezes a realidade nos prega uns sustos… Dou-lhe um exemplo: aqui há uns meses saiu uma revisão sistemática envolvendo dezenas de ensaios clínicos, comparando idosos a fazerem vitaminas com idosos que não as faziam, numa perspectiva de prevenção da mortalidade. Conclusão: sendo tudo o resto igual, os idosos que tomavam mais betacarotenos, vitamina E, e altas doses de vitamina A morriam mais do que os que não tomavam nada. A diferença é pequena, mas está lá, consistentemente de ensaio clínico para ensaio clínico.

Perante uma informação destas – e estamos a falar de centenas de milhares de indivíduos potencialmente a fazer os multivitamínicos – temos que reconhecer, com humildade, que nos enganámos… Que provavelmente não é boa ideia dar vitaminas a idosos numa perspectiva preventiva.

JM | Rastreios… Uma outra área de onde volta e meia chegam notícias de que relativamente à prática médica… É “uma no cravo, outra na ferradura”…

AVC | A ideia do rastreio é uma ideia fantástica. De facto, quando detectamos uma doença – qualquer que seja a doença – num estádio inicial, é mais fácil alterar o prognóstico do doente. Isto é particularmente verdade no que se refere ao cancro: se eu conseguir detectar um tumor localizado, a probabilidade de alterar o prognóstico e salvar o doente é “infinitamente” maior do que a que teria se o cancro já estivesse metastizado.

Com base neste princípio – óbvio para todos – pensou-se que valeria a pena detectar os tumores em estádios iniciais. Foram então identificados entre outros, alguns marcadores bioquímicos e imagiológicos que passaram a ser utilizados massivamente, em populações saudáveis. O princípio era simples e traduzia-se na pergunta: “eu não sei se você vai ter esta doença, mas se o rastrear e a encontrar poderei alterar o seu prognóstico”.

JM | Na verdade não é assim tão simples…

AVC | Deparamo-nos com dois enormes problemas. O primeiro é o da chamada “taxa de falsos positivos”; resultados que sendo anormais, não significam doença. O segundo é o da elevada identificação de cancros que não matam… Que estão lá, mas que a probabilidade de se desenvolverem e matarem o doente é praticamente nula.

JM | É muito comum?

AVC | No caso do cancro da próstata (CP), por exemplo, se rastrearmos 1.000 homens com idades compreendidas entre 55-69 anos durante um período de 13 anos – considerando o valor superior da normalidade 3,0 ng/ml de PSA – 720 homens terão um resultado negativo (<3 ng/ml), 178 terão um resultado anormal cujo seguimento não confirma existência de cancro – falso-positivos (com quatro experimentando complicações da biópsia suficientemente graves para serem hospitalizados), 102 terão um diagnóstico de cancro (dos quais 33 nunca provocariam quaisquer sintomas – sobrediagnóstico), cinco irão morrer com o CP apesar do rastreio e um será salvo pelo rastreio.

É baseado nestes resultados – provenientes de grandes ensaios clínicos com centenas de milhares de doentes – que se deve decidir oferecer rastreio de massas em doentes assintomáticos, ou não.

JM | O que fazer?

AVC | Perante esta realidade, deveríamos ter todos a coragem de afirmar: “na minha perspectiva, não considero legítimo recomendar como medida preventiva a realização do teste PSA no rastreio do carcinoma da próstata”. Mas atenção: se o doente, devidamente informado sobre os riscos associados, ainda assim quiser realizar o rastreio, então não vejo qualquer problema deontológico em pedir os exames. Sublinho: por cada 100 doentes com PSA elevado, mais de 70% terão uma hiperplasia benigna da próstata, que é uma doença que todos nós, homens, temos a partir dos 50 anos de idade.

JM | Referiu também o problema dos rastreios de cancros que não matam…

AVC | É outro dos grandes problemas dos rastreios: a detecção de cancros tão pequeninos, que não matam. É o que acontece com a maioria (80 ou 85%) dos cancros da mama rastreados. São de estádio 1. Como o cancro da mama intraductal, que aparece nas mamografias e que é, de facto, um cancro. Ainda que na verdade “não existisse” antes de se terem inventado as mamografias. Não a detectávamos. Não se palpa…

Agora… A pergunta que devemos fazer é: “esta lesão vai, ou não, matar a minha doente?”. A verdade é que o que estamos a detectar, na maioria dos casos, são tumores com curso benigno; que não matam.

Também há estudos que mostram que cerca de 50% dos homens com mais de 50 anos de idade têm cancros pequeninos na próstata, totalmente assintomáticos. Homens que vão chegar aos 80 ou 90 anos e que vão morrer de enfartes agudos do miocárdio ou atropelados por um autocarro… De tudo menos do cancro. Ora, a questão que se me coloca relativamente a estes casos é: mexo ou não mexo? É que se for mexer, vou ter que fazer uma prostatectomia radical (em que 13-44% dos doentes ficam impotentes e quase 20% incontinentes).

JM | Não matam, mas moem… Ninguém fica indiferente ao facto de ter um cancro por muito benigno que seja…

AVC | Exactamente. E por isso somos confrontados com a necessidade de decidir se vale a pena sujeitar, por exemplo uma mulher, ao que se segue… Biópsia, radioterapia, quimioterapia, mastectomia… Tenho que ter a certeza tão absoluta quanto possível, de que de facto, no balanço entre intervir e não intervir, há uma diferença em termos de mortalidade tão clara, que me leva a mim e à doente a decidir avançar.

JM | O sobrediagnóstico é, pois, um problema…

AVC | É um dos maiores problemas que todos os dias temos de enfrentar na área dos rastreios. Estamos a agredir doentes que provavelmente não irão retirar qualquer benefício da nossa intervenção. E isto é particularmente trágico porque estamos a falar de doentes que estão bem; doentes que vieram ter connosco para fazerem uma intervenção preventiva.

Há estudos que mostram, por exemplo, que a maioria das mulheres que fazem uma mamografia fica ansiosa para o resto da vida. Mesmo quando lhes é dado um resultado negativo.

Para que fique bem claro: não estou a afirmar que todas as lesões são benignas de certeza (ou pouco malignas) e que se as encontrarmos nada deveremos fazer. Se pedirmos os testes (PSA, mamografia) e vier um resultado anormal, temos obrigação de agir em conformidade partindo do pior cenário possível (que é um cancro que irá matar o doente se não for tratado). Dito isto, o que afirmo é que, na minha perspectiva, conhecendo com detalhe os benefícios e riscos potenciais de rastreios destes cancros, talvez não se devesse recomendar rastreio de massa para diminuição da mortalidade nestes dois cancros. Quem me dera que estas manobras fossem eficazes, afinal são simples e até pouco invasivas…

JM | Como mudar o actual panorama?

AVC | Disponibilizando à população informação de qualidade que ela possa compreender (e olhe que isto não é fácil…). E essa é uma tarefa que que deve ser assumida por todos, médicos, jornalistas, políticos…

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O Novo Livro Azul tem um passado e um futuro a defender e a promover num novo ciclo
Editorial | Jornal Médico
O Novo Livro Azul tem um passado e um futuro a defender e a promover num novo ciclo

O Novo Livro Azul da APMGF é um desejo e uma necessidade. Volvidos 30 anos é fácil constatar que todos os princípios e valores defendidos no Livro Azul se mantêm incrivelmente atuais, apesar da pertinência do rejuvenescimento que a passagem dos anos aconselha. É necessário pensar, idealizar e projetar a visão sobre os novos centros de saúde, tendo em conta a realidade atual e as exigências e necessidades sentidas no futuro que é já hoje. Estamos a iniciar um novo ciclo!

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