Jornal Médico Grande Público

Análise... Incentivos e objectivos: tempo de revisão
DATA
03/03/2009 05:35:07
AUTOR
Jornal Médico
Análise... Incentivos e objectivos: tempo de revisão

O presente modelo de contratualização é insatisfatório no curto prazo e, a médio e longo prazo, tem fortes probabilidades de criar desmotivação e abandono por parte dos profissionais  

Introdução

Em 2006 a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) produziu um documento listando e descrevendo um conjunto de indicadores destinados à monitorização da actividade das Unidades de Saúde Familiar (USF). Esses indicadores têm sido utilizados como base para o processo de contratualização de incentivos, seja na sua forma original, seja com algumas modificações. Nesta reflexão não pretendo discutir o seu conteúdo - há vários aspectos que têm sido objecto de críticas fundamentadas e, como tal, devem ser revistos. No momento em que escrevo já existe experiência suficiente na actividade das USF e no processo de contratualização permitindo reflectir sobre aspectos do processo que, porventura, deverão ser repensados. Pretendo discutir dois deles: o modelo de atribuição de incentivos e o processo de contratualização por objectivos.

 

I - Modelo de atribuição de objectivos

Foi decidido no âmbito da MCSP que os objectivos das diferentes áreas seriam remunerados colectivamente. Se isso faz sentido para os grupos profissionais que têm como objecto a totalidade de inscritos numa unidade, o que corresponderá à quase totalidade dos administrativos e a uma parte significativa, se não maioritária, dos enfermeiros, no tocante aos médicos o cenário é diverso, sendo que cada um é responsável pela sua própria lista. O pressuposto para a remuneração colectiva de actividades reside na assunção que todos têm as mesmas competências e que, desse modo, todos executam as mesmas tarefas. Este pressuposto é falso. Existem múltiplas situações nas quais os médicos não só não têm as mesmas competências como apresentam diferentes graus de envolvimento nas diferentes actividades avaliadas. Dirão os mais fundamentalistas que todos deverão ser "obrigados" a fazer tudo, ou serão excluídos das USF. Uma tal rigidez resultaria na exclusão de muitos médicos e na desintegração de muitas unidades. O cenário, hoje, é assim profundamente disfuncional em vários locais, havendo colegas a trabalhar literalmente para que outros recebam incentivos, sem nada em troca ou através de "negociações" difíceis de medir e, como tal, potenciais fontes de conflito.

A solução passa pelo pagamento individual a quem, efectivamente, presta um determinado serviço ou realiza uma actividade. Se, por exemplo, uma grávida do médico A é seguida pelo médico B, deverá ser este a receber o valor atribuído por esse seguimento (assumindo que os respectivos objectivos de vigilância são atingidos) e não o médico A. Deste modo aplica-se a medida de justiça distributiva mais óbvia: quem efectua o trabalho é quem é efectivamente pago por ele.

 

II - Processo de contratualização por objectivos

Foi desenhado um modelo em que dois interlocutores, a Agência de Contratualização (AC) e a USF, negoceiam os objectivos a atingir de modo a serem atribuídos determinados incentivos. Este modelo não teve em conta três problemas:

a) A inexistência de standards nacionais ou internacionais sobre a percentagem de atingimento dos diferentes objectivos.

b) A inexistência ou baixa fiabilidade de informação sobre o ponto de partida de cada unidade de saúde em termos de indicadores contratualizáveis.

c) A impossibilidade de cobrir todas as situações a cem por cento.

O resultado está hoje à vista: os processos negociais têm sido profundamente criticados e são geralmente considerados insatisfatórios. Dado que nenhuma das partes tem na verdade qualquer fundamento técnico a que se agarrar para defender a sua posição, as negociações estão vários furos abaixo de uma negociação marroquina sobre tapetes, acabando invariavelmente na imposição pela força por parte das AC de objectivos que são reconhecidamente inatingíveis sem prejuízo evidente para a acessibilidade no dia-a-dia. O resultado será que, apesar de um esforço evidente por parte das USF para cumprir os objectivos "acordados", muitas USF não os atingirão e não verão o seu esforço recompensado, dado este ser um modelo de "tudo ou nada". Autores como James Willis discutiram o dilema que confronta o médico de família moderno: nunca fez tanto e com tanta qualidade como hoje e, simultaneamente, nunca foi tão grande a sensação de não conseguir cumprir as suas tarefas como hoje. Isto é particularmente verdade numa era em que todos se arrogam o direito de dizer ao médico de família (e, por arrasto, aos restantes profissionais de cuidados primários) o que deve fazer.

A solução para esta situação deverá passar pelo reconhecimento de que (i) não é possível fazer tudo ao mesmo tempo, (ii) é preciso balancear actividade clínica normal (traduzida em boa acessibilidade aos serviços) com actividades preventivas sistemáticas proactivas e (iii) que é do interesse da saúde pública que os indicadores já determinados para contratualização continuem a ser objecto de incentivos. Do ponto de vista prático a melhor solução será abandonar o modelo de negociação de objectivos e contratualizar o pagamento por utente que cumpre o proposto nos indicadores. O valor desse pagamento deverá ser objecto de negociação não com as USF mas com os sindicatos. Os sistemas de informação hoje no terreno permitem efectuar esta contabilização de modo seguro, fiável e transparente. Um modelo desta natureza tem as vantagens de criar equidade distributiva, de satisfazer e simultaneamente incentivar os profissionais e de poder ser aplicado em qualquer modelo de prestação de cuidados.

 

Nota final

O presente modelo de contratualização é insatisfatório no curto prazo e, a médio e longo prazo, tem fortes probabilidades de criar desmotivação e abandono por parte dos profissionais. As sugestões efectuadas são possíveis, simples, realistas e aplicáveis a curto prazo, desde que haja vontade técnica e política de as pôr em prática.

 

Armando Brito de Sá

USF Rodrigues Miguéis

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Editorial
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