Jornal Médico Grande Público

Que papel para os cuidados de saúde primários?
DATA
20/05/2010 06:08:15
AUTOR
Jornal Médico
Que papel para os cuidados de saúde primários?

Foi aprovada a segunda versão do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, seis anos após a primeira versão...

Foi aprovada a segunda versão do Programa Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP), seis anos após a primeira versão. O PNCP estabelece, como prioridade, promover o acesso dos doentes aos cuidados paliativos o mais próximo possível da sua área de residência.

A acessibilidade e proximidade das populações, que caracterizam os CSP, são fundamentais para garantir o melhor acompanhamento dos doentes em fim de vida. Contudo, as necessidades dos doentes e das famílias são complexas e exigem formação específica. O PNCP sublinha a necessidade de formação dos profissionais de CSP como forma de disseminação de conhecimentos e consequente incremento da qualidade das acções paliativas. Na minha opinião, o estágio em Medicina Paliativa deveria ser obrigatório para todos os internos de MGF e durar pelo menos 2 a 3 meses.

Actualmente, existem algumas dezenas de equipas de cuidados continuados integrados (ECCI) em funcionamento nos agrupamentos de centros de saúde (ACES) e apenas uma equipa comunitária de suporte em cuidados paliativos - ECSCP (contactos disponíveis em www.apcp.com.pt).

Até agora, a prioridade da Unidade de Missão dos Cuidados Continuados foi a criação de camas em hospitais e não a criação de equipas comunitárias, o que contraria o argumento da proximidade aos doentes e famílias.

O PNCP salienta a importância da prestação de cuidados paliativos em fases cada vez mais precoces da doença de acordo com as necessidades dos doentes, físicas ou psicossociais. Tenho constatado a excessiva burocracia que envolve a referenciação de doentes a unidades de cuidados paliativos da RNCCI, algo que faz perder o timing certo. Muitos doentes são referenciados nos últimos dias de vida e instalou-se a ideia que os doentes vão para estas unidades para morrer. A falta de respostas na comunidade também faz com que não existam alternativas ao internamento, se a complexidade da situação não puder ser resolvida pela equipa dos CSP.

 

Mobilização de MF para equipas é tarefa difícil

 

O documento considera aceitável que uma percentagem significativa de doentes a necessitar de cuidados paliativos sejam internados em unidades de longa duração por não necessitarem de um controlo sintomático intensivo. Estas unidades não requerem visita médica diária e, caso surja algum problema, os enfermeiros enviam os doentes imediatamente para os hospitais de agudos, onde os doentes acabam por morrer (em sofrimento). O PNCP assume que a referenciação para unidades de cuidados paliativos demora menos de 15 dias, o que para quem apresenta um problema urgente (ou poucos dias de vida) pode revelar-se uma eternidade.

A dispersão geográfica das populações, nalgumas áreas do país, exige que as equipas de cuidados paliativos sejam flexíveis e prestem cuidados a nível comunitário, hospitalar ou em unidades da RNCCI.

Em áreas com elevada densidade populacional, é salientada a necessidade de criação de equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos (ECSCP). Estas equipas actuam a nível ambulatório e em unidades da RNCCI.

O documento assume a dificuldade de criação de equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos pela escassez de recursos humanos e estabelece que este papel caberá inicialmente às equipas de cuidados continuados integrados (ECCI).

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Em minha opinião, a prestação de cuidados aos doentes e às famílias é da responsabilidade do seu médico de família e restante equipa dos CSP em articulação com o médico assistente hospitalar. As equipas de cuidados continuados integrados - ou comunitárias de suporte em cuidados paliativos - não devem substituir o trabalho dos médicos assistentes, mas complementá-lo à medida que a complexidade da situação o justifique. Esta intervenção poderá ser através de aconselhamento e/ou prestação directa de cuidados, por solicitação do médico assistente.

Não é fácil mobilizar médicos de família para integrar as ECCI a tempo parcial, pela sobrecarga assistencial dos CSP e ainda menos será mobilizar médicos a tempo inteiro para as ECSCP.

Tenho conhecimento de que alguns médicos das ECCI trabalham nelas em contexto de horas extraordinárias, em acumulação com o horário normal. Não me parece possível conseguir trabalhar de forma interdisciplinar desta maneira.

 

Formação deve ser prolongada e vasta

 

O documento estabelece que o trabalho do médico das ECSCP é a tempo inteiro e exige formação "diferenciada". Ou seja, terá de ter formação teórica e experiência prática. Em minha opinião, esta autonomia consegue-se apenas com formação teórica a nível de pós-graduação e com anos de trabalho em cuidados paliativos. Ou seja, ninguém consegue ser autónomo em cuidados paliativos com formação de semanas, ou de alguns meses. Não é admissível que trabalhem médicos em equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos com um nível de formação básico. Tal não é compatível com as necessidades dos doentes e é um descrédito para os cuidados paliativos. 

O documento reitera, também, a necessidade de formação dos profissionais que venham a trabalhar em equipas de cuidados continuados integrados ou equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos. Explicita que têm de ser criadas as condições para que a formação teórica e os estágios práticos sejam realizados. Tal representa uma mais-valia, pois existem limites para a carolice e ninguém consegue manter-se por muito tempo a realizar estágios voluntários no seu tempo extra-laboral (ou, como acontece em alguns casos, a pedir licença sem vencimento para estagiar alguns meses num serviço de cuidados paliativos).

No meu caso, a opção de trabalhar em cuidados paliativos obrigou-me a rescindir o contrato como MF e a ir trabalhar a tempo inteiro para um serviço de cuidados paliativos, durante três anos. De outra maneira, não me seria possível trabalhar com autonomia nesta área. O PNCP é omisso quanto ao tempo de formação prática para adquirir autonomia. Bem sei que o óptimo é inimigo do bom, mas gostaria que as pessoas tivessem cuidados no fim da vida tão bons como os que tiveram quando nasceram.

Outro obstáculo é a necessidade de existir, não apenas um médico, mas vários, para assegurar a continuidade de cuidados nas equipas. Também não é possível tomar decisões difíceis de forma isolada, nem garantir a formação continua. A síndrome do cavaleiro branco, que sozinho resolve todos os problemas, é caminho certo para o burnout.

O acesso à medicação é outro ponto referido no PNCP, pois não é possível fazer omeletas sem ovos e não existem nas farmácias de oficina fármacos essenciais comparticipados como, por exemplo, morfina em solução injectável, haloperidol regular, ou midazolam.

Em conclusão, o novo PNCP refere pontos fundamentais a nível das necessidades de formação, acesso a medicação e criação de equipas comunitárias. Dá os argumentos necessários para que os médicos que se queiram dedicar a esta área possam reivindicar tempo para formação teórica e prática. Afirma, ainda, a importância das ECSP na formação e prestação de cuidados.

Apresenta, todavia, como principal lacuna, a definição dos critérios para o funcionamento das equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos e afirma que a sua criação é difícil. Sugere, por último, que este papel deverá ser desempenhado por ECCI, estruturas sem médicos de família a tempo inteiro e com formação que lhes confira autonomia na prestação de cuidados a doentes em fim de vida.

 

José Eduardo Oliveira

Especialista em Clínica Geral

Pós-graduado em Cuidados Paliativos

Serviço de Cuidados Paliativos - IPO, Porto.

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Editorial
Rui Nogueira
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