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Ainda a pandemia de gripe: alarme ou alerta?
DATA
24/09/2010 05:17:31
AUTOR
Jornal Médico
Ainda a pandemia de gripe: alarme ou alerta?

Na última edição do JMF (nº 195 de 1 de Setembro) foi publicado um artigo da autoria do Dr. Juan Gervás, distinto Colega médico de família espanhol...

Na última edição do JMF (nº 195 de 1 de Setembro) foi publicado um artigo da autoria do Dr. Juan Gervás, distinto Colega médico de família espanhol, intitulado "O fim da pandemia de gripe: do erro ao esquecimento, uma política imprudente que não pode ficar impune". Como médico especialista em saúde pública, directamente envolvido no planeamento, preparação e resposta pandémicas a nível regional (ARS Centro) e nacional (no âmbito do Plano de Contingência Nacional da Direcção-Geral da Saúde) não me permito à apatia perante as afirmações proferidas

Não obstante não o conhecer pessoalmente, quero expressar publicamente o meu apreço intelectual e científico pelo Dr. Juan Gervás - autor que tive a oportunidade de citar num artigo publicado em 2005 na Revista Portuguesa de Saúde Pública (vol. 23, nº 1) subordinado à prevenção quaternária. Creio ter sido, desta forma, um dos primeiros autores em Portugal a divulgar este novo nível de prevenção em saúde ("prevenção da iatrogenia" ou prevenção do intervencionismo médico inapropriado, porque excessivo ou não justificado), descrito por Jamoulle & Roland em 1995 e divulgado, no país vizinho, por este Colega.

Este mesmo apreço obriga-me a comentar algumas das afirmações proferidas, não sem antes me permitir a comentários preliminares. Em primeiro lugar, a avaliação do risco que fundamentou os planos de contingência nacionais baseou-se na melhor evidência científica disponível, ainda que eventual e precaucionariamente "enviesada" pela elevada virulência do vírus aviário H5N1 - que, como é sabido, motivou o alerta da OMS quanto a uma nova pandemia de gripe - e pelo impacte da pandemia de gripe A(H1N1)1918 ("gripe pneumónica").

No entanto e por definição, a emergência de um vírus pandémico é imprevisível sendo, igualmente, imprevisível o curso de uma pandemia de gripe e o seu impacte em Saúde Pública. Este último é condicionado, não só pela virulência do agente infeccioso, mas também pela vulnerabilidade da população (correspondente à prevalência de indivíduos com risco acrescido de complicações) e, a jusante, pela resposta dos sistemas de saúde. 

A estratégia para controlar esta incerteza consistiu na elaboração de cenários que, longe de serem previsões, foram instrumentos de planeamento tendo como objectivo "preparar para o pior e esperar o melhor". Felizmente, o terrífico cenário verificado quando da pandemia de gripe de 1918 (provocada por um vírus H1N1 essencialmente aviário e, por esse motivo, particularmente letal porque mal adaptado à espécie humana) não se verificou nem foi, tão pouco, considerado provável pelas autoridades de saúde portuguesas; tal não configura, no meu entender, uma desilusão, bem pelo contrário.

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Lúcio Meneses de Almeida, médico especialista em Saúde Pública

 

No que diz respeito à gestão do risco, o "princípio da precaução" é tanto mais pertinente quanto mais escassa a evidência científica disponível. Ora acontecimentos emergentes, como as doenças provocadas por vírus completamente novos cursam, por definição, com uma evidência escassa ou mesmo ausente.

Não comento a avaliação efectuada pelo Dr. Juan Gervás no que diz respeito à gestão da pandemia de gripe pelos serviços de saúde espanhóis e pelas autoridades de saúde daquele país, porque desconhecedor de tal realidade. No que diz respeito a Portugal, o papel das autoridades de saúde e médicos de saúde pública foi reconhecido pela generalidade dos parceiros, quer no que diz respeito ao esclarecimento e informação do público em geral e públicos sectoriais quer no que diz respeito à gestão desta emergência global em saúde pública - em especial no período da chamada "contenção".

Por outro lado, a resposta pandémica portuguesa, ao contrário do porventura verificado em Espanha, foi objecto de uma constante adequação à evidência epidemiológica gerada a nível internacional e à situação nacional. As medidas preconizadas pelos serviços de saúde pública e autoridades de saúde em Portugal tiveram sempre em consideração o seu potencial efeito disruptivo, que se pretendeu evitar a todo o custo - conforme expresso no Plano de Contingência Nacional da Direcção-Geral da Saúde (Lisboa, Março de 2007) e, muito em particular, no seu plano específico de Medidas de Saúde Pública.

Não comento teorias conspirativas e alegadas "forças nebulosas" como motores de uma resposta excessiva, porque desprovidas de fundamentação que considero credível. Quanto ao "esbanjamento" de dinheiro, num contexto de crise económica e financeira global, chamo a atenção para que muitos dos gastos em todo o processo de preparação e resposta pandémicas disseram respeito à capacitação do público em geral - e mesmo dos profissionais de saúde - relativamente a medidas de prevenção e controlo da infecção como a lavagem das mãos ou a chamada etiqueta respiratória. Atendendo a que são medidas inespecíficas, aplicáveis a muitas outras doenças de transmissão interpessoal, tratou-se de um "investimento" a longo prazo.

Se dúvidas houvesse quanto a este facto, bastaria deslocarmo-nos aos estabelecimentos de ensino do nosso País para constatar, em especial junto dos mais novos, uma maior capacitação relativamente a estes comportamentos saudáveis. Tratou-se, verdadeiramente, de um investimento em "cuidados de saúde pública", pouco usual em Portugal face ao primado dos cuidados curativos ("imediatistas") relativamente aos cuidados preventivos, de difícil nexo de causalidade entre a intervenção e o desfecho pretendido.

Alertar sem alarmar. É este o principal desafio de quem comunica o risco associado a um acontecimento com impacte na saúde das populações. Comunicar o risco implica traduzir, de forma eficaz porque compreensível, o conhecimento científico emergente e, assim, contribuir para a efectividade do processo, traduzida pela adopção de comportamentos e atitudes apropriados (incluindo a percepção do risco) pelo público-alvo.

Quando falamos de um público-alvo heterogéneo e desconhecedor, na sua esmagadora maioria, dos fundamentos do conhecimento veiculado, é fácil compreender o melindre de tal processo em Saúde Pública. Daí que a comunicação do risco em saúde pública seja um processo especializado, porque interactivo e fazendo uso de competências científicas, relacionais e comunicacionais (mediatizadas) que, isoladamente e no seu conjunto potenciador, vão ditar o desfecho do processo.

Como refere o Colega Dr. Juan Gervás, e muito bem, a efectividade da comunicação do risco assenta no pressuposto da confiança entre as partes envolvidas (stakeholders). Considero que, no nosso País, se estabeleceram pontes com sectores tradicionalmente "refractários" aos serviços operativos de saúde pública como é o caso do sector hospitalar; no entanto, observaram-se comportamentos de autêntico "terrorismo psicológico" - não por parte das autoridades de saúde, que cumpriram a sua missão de ajustamento da percepção do risco em função da evidência científica e epidemiológica do momento - mas por parte de correntes de opinião que promoveram a descrença (desprovida de evidência científica) relativamente à eficácia e segurança da vacina pandémica.

Estes movimentos traduzem um fenómeno relativamente prevalente noutros países, denominado "inversão da percepção do risco", que começa a assumir uma expressão preocupante, ainda que episódica e circunstancial, em Portugal. Consiste na sobrevalorização de eventuais efeitos não desejados vacinais em relação às consequências de doenças não percepcionadas como graves, porque praticamente inexistentes ou benignas.

Se em algumas doenças evitáveis pela vacinação a (r)escusa vacinal é "aceitável" em virtude da imunidade de grupo existente, numa doença emergente de transmissão inter-pessoal evitável pela vacinação tal é preocupante (em especial nas fases iniciais de uma epidemia), sendo, em todos os casos, inaceitável quando referente a profissionais de saúde - pela obrigação ética da salvaguarda da saúde dos seus doentes.

Infelizmente, em algumas situações, estes movimentos anti-vacinais foram integrados por profissionais de saúde que, pela sua especial visibilidade social, assumiram o papel de amplificadores de uma estratégia de objectivos não definidos, mas terrorista no seu desfecho. Uma das obrigações de qualquer médico no exercício da sua profissão consiste na colaboração com as autoridades de saúde (no nosso País igualmente médicos) na defesa da saúde pública, colocando-se à sua disposição em caso de epidemia e cumprindo as suas determinações (artigo 113º do Código Deontológico da Ordem dos Médicos Portugueses).

Não obstante desconhecer os preceitos éticos e deontológicos de outros países, não posso deixar de estranhar os apelos à "desobediência" expressos pelo Dr. Juan Gervás face à universalidade da Arte e profissão médicas e ao facto de que, em qualquer sociedade organizada, a gestão apropriada de uma ameaça à saúde pública pressupõe a concertação da resposta, alicerçada nas recomendações das autoridades competentes, incompatível com intervenções individualistas porque não efectivas e promotoras da insegurança do público em geral.

Ignorar as recomendações e conselhos das autoridades competentes e difundir mensagens contrárias através de meios de comunicação como a internet ou as redes sociais são sugestões que geram, junto do público, a confusão e o alarme e, simultaneamente, colidem com princípios éticos fundamentais.

A confiança do público nas autoridades de saúde, alegadamente perdida no decurso da pandemia de gripe A(H1N1)2009, depende não só da (suposta) competência das decisões tomadas mas também da qualidade da relação entre os diversos profissionais envolvidos - no caso específico dos médicos, da relação entre as autoridades de saúde e os clínicos.

As eventuais discordâncias devem ser dirimidas entre médicos e não na "praça pública" conforme sugerido em situações similares futuras; se este preceito é de respeitar na gestão de situações clínicas (individuais), tal é absolutamente essencial quando da gestão de acontecimentos com impacte em Saúde Pública e, muito em particular, perante epidemias por doenças de transmissão inter-pessoal, em que o comportamento do público é uma das mais importantes medidas de prevenção e controlo.

À semelhança dos jogos de futebol, é fácil, agora que terminou a pandemia, criticar os "treinadores" pelas medidas implementadas num cenário de enorme pressão mediática e social - que levou a que alguns países, cedendo ao populismo, adquirissem um contingente vacinal correspondente à totalidade da população - e de incerteza científica inerente a qualquer doença emergente. Revisitamos, desta forma, a "estória" de "O velho, o rapaz e o burro" ou o célebre adágio popular "Preso por ter cão, preso por não ter".

Da minha parte, tenho a consciência tranquila quanto a ter apreciado criticamente a evidência científica disponível e de me ter colocado, como médico e como especialista em saúde pública, ao dispor das autoridades e serviços competentes no âmbito da resposta nacional à declaração, pela OMS, de uma emergência global de carácter epidémico e infeccioso.

Estou certo de que este é o sentir da generalidade dos meus colegas e restantes profissionais de saúde de todo o Mundo.

 

Lúcio Meneses de Almeida

Médico especialista em Saúde Pública

Relatório Primavera: verdades e consequências
Editorial
Rui Nogueira
Relatório Primavera: verdades e consequências

“Ó Costa aguenta lá o SNS” foi o pedido de António Arnaut em maio do ano passado, poucos dias antes de nos deixar. Mas o estado da saúde em Portugal está mal ou bem ou vai indo? Está melhor ou pior? O SNS dá as respostas úteis às necessidades de saúde da população? O Relatório de Primavera ajuda a fazer interpretações fundamentadas.

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