Reflexões de um médico de saúde pública
DATA
25/12/2010 08:25:50
AUTOR
Jornal Médico
Reflexões de um médico de saúde pública

A presente crise implicará, inevitavelmente, uma maior sobrecarga sobre o sistema de serviços de saúde na sua vertente curativa, em resultado de um aumento da procura secundário a patologias do foro mental ou associadas a estados "carenciais"

 

 

Dizem os economistas que a crise financeira e económica que estamos a viver em Portugal e no resto do Mundo é a mais grave dos últimos 80 anos. Vem-nos à memória o crash bolsista do final dos anos 20 do século passado e o seu cortejo de consequências económicas e sociais ao nível global. 

Desde há muito que as condições de vida são reconhecidas como determinantes primordiais de saúde. O nascimento da Saúde Pública, enquanto corpo organizado do conhecimento, em meados do século XIX mais não foi do que a "formalização" desta evidência, traduzida pela consciencialização da necessidade de esforços organizados e integradores de diversas áreas do conhecimento científico no controlo dos problemas de saúde das populações.

Os clínicos de então confrontavam-se com flagelos como a tuberculose, também conhecida como "peste branca". Esta doença "social" afectava com particular incidência as populações desnutridas que acorriam às cidades industriais em busca de emprego, sendo remetidas a condições miseráveis de alojamento e trabalho. A estas vagas de susceptíveis provenientes de zonas rurais com baixa prevalência de infecção tuberculosa sucediam-se picos epidémicos de tuberculose nas cidades densamente povoadas e insalubres, "enxertados" num padrão endémico da doença.

"Wealth is health". O ciclo de desenvolvimento assenta na saúde como força produtiva e na produção económica como fonte de saúde. Já em 1842 Chadwick, no seu relatório sobre as condições de vida das classes trabalhadoras, chamava a atenção para o impacte social e económico decorrente da pobreza enquanto "causa" de doença.

Um maior rendimento está associado a melhores condições de vida (nomeadamente alojamento e alimentação), a uma maior literacia geral e em saúde e a um maior consumo de cuidados de saúde (acessibilidade).

Independentemente do acesso aos cuidados de saúde ser garantido pelo SNS, a co-existência de dois sistemas (público e privado) aliada ao sub-financiamento crónico do sistema público, agravado pela presente crise, vem lançar "achas" para a "fogueira" de uma discussão que se impõe profunda sobre o sistema de saúde português. Acresce a escassez de recursos humanos médicos - a curto e mesmo a médio prazo - e a manifesta dificuldade do sistema público reter estes profissionais, perante as suas (legítimas) expectativas remuneratórias.

O sistema de saúde é tradicionalmente encarado como um sistema social de "fim de linha": o contacto dos indivíduos com o sistema de serviços de saúde resulta, na maioria dos casos, de necessidades de saúde médicas - muitas delas passíveis de prevenção.

A presente crise implicará, inevitavelmente, uma maior sobrecarga sobre o sistema de serviços de saúde na sua vertente curativa, em resultado de um aumento da procura secundário a patologias do foro mental ou associadas a estados "carenciais". Menos dinheiro disponível obriga à redistribuição das despesas por parte dos agregados familiares, tendo como finalidade salvaguardar compromissos priorizados. Infelizmente, muitas vezes tal repercute-se negativamente sobre as despesas relacionadas com os cuidados de saúde, como é o caso dos medicamentos para patologias crónicas.

No caso específico da doença crónica é essencial, pela duração do seu tratamento e custos associados, que os clínicos avaliem previamente a capacitação financeira dos seus doentes (affordability assessment). A adesão é um "ponto crítico" da efectividade terapêutica: de nada serve prescrever um fármaco "inovador", em conformidade com a mais recente evidência experimental ou as melhores orientações clínicas, se o doente não dispuser das condições necessárias para cumprir a terapêutica instituída. Nestas situações, "o óptimo é [claramente] inimigo do bom"...

Um controlo menos eficaz da doença crónica tem como consequência um maior consumo de cuidados não programados (urgentes e emergentes), com custos acrescidos de tratamento. Além dos maiores gastos por parte do sector da saúde, tal resulta num menor grau de satisfação dos doentes relativamente aos serviços de saúde.

Aos médicos de família recai uma particular responsabilidade na gestão eficiente da doença crónica no actual contexto de constrição orçamental, pelo conhecimento que detêm relativamente ao utente e ao seu ambiente familiar e social. Menos gastos em saúde não implicam necessariamente piores cuidados, bem pelo contrário: antes obrigam a uma intervenção clínica (diagnóstica e terapêutica) mais criteriosa e integradora não só da evidência de efectividade mas também da "evidência de eficiência". Trata-se de uma perspectiva que urge comunicar aos utentes no contexto da aliança terapêutica indispensável à qualidade dos cuidados e à sustentabilidade do SNS.

O que fazer então para, num cenário de crise, assegurar, de um ponto de vista sistémico, a manutenção de cuidados de qualidade, baseados nas melhores práticas clínicas e promotores de um desfecho clínico favorável?

Em primeiro lugar, redireccionando os cuidados "a montante", em consistência com o cidadão enquanto centro do sistema, mediante uma estratégia de capacitação e literacia em saúde. Em segundo lugar, promovendo a optimização dos recursos do sector, através de uma prescrição custo-efectiva e de uma referenciação criteriosa dos doentes para níveis mais elevados de cuidados de saúde - sem esquecer que, em cuidados primários, a afectividade (um recurso nem sempre devidamente utilizado) é sinónima de efectividade. Mais do que nunca, ganha pertinência a prevenção quaternária ou prevenção da intervenção médica inapropriada.

Numa crise económica quem mais sofre são os mais vulneráveis: idosos, crianças, desempregados, doentes crónicos... Um sistema de saúde proactivo tem como missão ir ao encontro dos grupos vulneráveis, identificando-os, referenciando-os e articulando-se com sectores relevantes da sociedade concorrendo, assim, para a satisfação de necessidades básicas (sociais) e assegurando o contacto destes indivíduos com o sistema de serviços de saúde. É esse o papel dos serviços operativos de saúde pública, reorganizados a nível local em unidades de saúde pública, e das unidades de cuidados na comunidade.

Mais cuidados não implicam necessariamente melhores cuidados. A lógica que deve presidir às intervenções no âmbito do sistema de saúde é a mesma que preside ao constructo "sistema social": a intervenção concertada dos elementos individuais do sistema visando o objectivo do conjunto (efectividade). Além do mais, a integração de cuidados é secundariamente geradora de recursos, pela eficiência produzida.

Pelas suas atribuições de monitorização do estado de saúde das populações e seus determinantes e de avaliação do impacte das intervenções em saúde, os serviços operativos de saúde pública assumem-se como o "alfa" e o "ómega" do sistema de serviços de saúde e os médicos especialistas em Saúde Pública como "médicos do sistema de saúde".

A valoração deste papel por parte dos órgãos e estruturas dirigentes é o primeiro passo para motivar os profissionais que integram estes serviços operativos que, a nível local, correspondem às unidades de saúde pública.

Uma vez identificados problemas e necessidades, há dois enfoques possíveis: o problema propriamente dito ou a solução. A estratégia de procura activa da solução, ao invés do tradicional derrotismo (enfoque no problema), é aquela que deverá nortear a sociedade como um todo organizado: talvez assim possamos transformar a presente ameaça numa oportunidade de mudança.

 

Lúcio Meneses de Almeida
Médico especialista em Saúde Pública
Membro da Direcção do Colégio da Especialidade de Saúde Pública

Governação Clínica
Editorial | Joana Romeira Torres
Governação Clínica

O Serviço Nacional de Saúde em Portugal foi criado e cresceu numa matriz de gestão napoleónica, baseada numa forte regulamentação, hierarquização e subordinação ao poder executivo, tendo como objeto leis e regulamentos para reger a atividade de serviços públicos no geral, existindo ausência de regulamentação relativa à sua articulação com os serviços sociais e económicos.

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