Jornal Médico Grande Público

Mónica Granja: era uma vez um centro de saúde
DATA
14/11/2012 04:27:43
AUTOR
Jornal Médico
Mónica Granja: era uma vez um centro de saúde

Esta noite sonhei outra vez com o meu futuro próximo: o meu último dia no centro de saúde (CS), de onde fugia sem me despedir de ninguém porque temia começar a chorar, e o primeiro dia noutro, espécie de Sibéria que há anos paira ameaçadora sobre mim

Versão integral apenas disponível na edição impressa

 Esta noite sonhei outra vez com o meu futuro próximo: o meu último dia no centro de saúde (CS), de onde fugia sem me despedir de ninguém porque temia começar a chorar, e o primeiro dia noutro, espécie de Sibéria que há anos paira ameaçadora sobre mim. No próprio pesadelo, demasiado real, eu lembrava pela milionésima vez as palavras da minha colega (e amiga) num telefonema na passagem do ano 2005/6 a tentar convencer-me a aderir a uma Unidade de Saúde Familiar (USF) que então germinava. Essa amiga também não estava demasiado fascinada com o modelo USF mas argumentava: "disseram-me que embora a adesão seja voluntária, a ideia de quem pensou nisto é transformar os CS não USF em «hot plates», sítios tão maus que ninguém queira lá ficar".

Ainda não me conhecia muito bem a minha amiga, pois esse seria o último argumento a convencer-me. Mas, além disso, transformar o nosso CS num sítio assim tão mau parecia-me tão absurdo e tão maquiavélico que não poderia vir de quem pensava uma reforma dos Cuidados de Saúde Primários por dentro da Medicina Geral e Familiar (MGF).

Já então, eu não queria entrar numa USF. Para quê, perguntava eu? Ganhar mais? Não preciso. Trabalhar mais? Muito menos. Deixar de atender utentes sem médico - eterna praga do nosso CS - e de trabalhar com os colegas menos dinâmicos e com os que faltam mais, formando um pequeno grupo de colegas mais jovens, mais saudáveis e mais actualizados? Era bom! Mas que futuro viria de deixar os últimos sozinhos a cuidar dos primeiros?

 

O nosso CS, um sítio onde não se queira ficar?

Fiz o internato da especialidade no final dos anos 90, vinda de dois anos de Medicina Interna, e a mudança para a MGF foi uma revelação do mundo. Desde a simples organização curricular, centrada na formação do interno e não nas necessidades dos serviços, passando pelo contacto com as características primordiais da especialidade (que imediatamente senti como a minha vocação dentro da Medicina) e terminando no altíssimo nível técnico-científico que transbordava de uma porção verdadeiramente inspiradora dos nossos pares. Quer nos responsáveis e formadores da coordenação de internato da zona norte, quer nos colegas - para mim então anónimos - que apresentavam comunicações orais no primeiro Encontro Nacional em que participei (Estoril, 1997), quer ainda na revista e na dinâmica da associação, em tudo se percebia um lastro sólido, um rumo definido e um rigor na caminhada que nunca havia vislumbrado no internato hospitalar e me faziam sonhar: eu quero ser um médico (de família) assim.

Nessa época germinavam os primeiros Regimes Remuneratórios Experimentais (RRE) e lembro-me de sonhar integrar um porque o CS onde fiz o internato me parecia ficar um pouco aquém da MGF de alta qualidade que nos era apresentada e incorporada no internato. Mas, quando acabei o exame final de internato, a sensação foi de um caminho trilhado na senda que me tinha sido inculcada pelos melhores modelos.

E foi do júri, enquanto se arrumavam as papeladas, que nos avisaram (a uma série de recentíssimos especialistas) onde estavam a admitir 15 médicos (quinze!), que fôssemos lá. Claro que no dia seguinte estávamos lá. E parecia bom demais: precisavam de nós, bem perto de casa e pagavam-nos o dobro do que obteríamos se recebêssemos o tão aguardado telefonema com "qualquer coisinha" da sub-região (o equivalente à remuneração de contrato de função pública de 42 horas). Só não íamos ser funcionários públicos (ofereciam-nos um contrato individual de trabalho (CIT) por tempo indeterminado). Apesar das campainhas que soaram de todos os lados (que não, não fôssemos loucos em abandonar a função pública), ficámos.

Fizemos uma ronda por todos os CS onde éramos precisos e quando entrámos no que viria a ser o nosso foi amor à primeira vista: desde o edifício acolhedor, até ao atendimento por uma auxiliar que guardava a entrada do CS e ao contacto com a enérgica colega, então responsável, que nos disse frontalmente: "aqui trabalha-se muito". Nos anos seguintes vários colegas se juntaram a nós, infelizmente com CIT de remuneração e condições de qualidade decrescente.

 

Os problemas do CS

Acabámos por ficar no CS cerca de 20 médicos, para uma população de cerca de 35.000 utentes. Além de um número variável de utentes sem médico que nunca conseguimos anular, apesar de tal nos ser prometido desde a primeira hora com recurso a estratégias várias (sobretudo com o aumento das listas de utentes imposto como condição contratual aos colegas que eram admitidos a partir de certa altura), tínhamos sempre um número também variável de utentes com médico atribuído mas ausente por tempo prolongado. Alguns colegas atingiam a idade da reforma e partiam; outros adoeciam - uns subitamente, outros devagar, sempre com grande perturbação do serviço (assistir ao penoso cenário de colegas a trabalhar profundamente doentes e/ou incapazes para o fazer ou ao adoecer de colegas de aparência invejavelmente robusta); outras vezes, colegas davam à luz após gravidezes mais ou menos complicadas (assistir ao nascimento de mães e pais, sofrer às vezes gravidezes, as febres e os vómitos dos filhos). Vários colegas partiam também por transferência para outros CS e alguns chegaram a sair desistindo da MGF.

Faltava-se muito no nosso CS, sempre nos acusaram disso. Pessoalmente, dona de uma saúde robusta e com 4 avós disponíveis mesmo nas doenças dos filhos, em 12 anos de serviço, faltei apenas 4,5 meses por licença de parto e 2 dias por assistência à família. Mas, talvez por estar quase sempre lá, ouvi inúmeras vezes esta acusação: "vocês faltam muito".

Sempre que colegas saíam de vez, acabavam por entrar outros, mas muitos meses mais tarde e, entretanto, por cada colega a menos, eram mais 1.500 a 1.800 (conforme o contrato do que partia) utentes sem médico. Aos utentes sem médico de família (em definitivo ou por ausência temporária) era disponibilizada a consulta de recurso, sempre demasiado cheia. Organizávamos também uma escala rotativa para que não lhes faltasse, quando necessário, atendimento ao domicílio. Quando a carência de médicos não era demasiada conseguíamos ainda ter consultas específicas e sob marcação para crianças, grávidas e, por vezes, mesmo grupos de risco.

Esta mistura de utentes sem médico e de médicos ausentes trazia-nos num permanente estado de contingência, num apagar constante de pequenos incêndios e sem poder voar muito alto.

Mas tínhamos mais constrangimentos importantes: a falta de espaço para trabalhar, as várias desigualdades de condições contratuais e a falta de articulação com o hospital de referência, para citar as mais importantes. Os problemas de espaço eram tremendos: partilhávamos os consultórios 2 a 2 (6 horas por dia para cada médico), restringindo muito o horário de consulta e perturbando sobremaneira as tarefas extra-consulta. Por este motivo, antes do SAM, o trabalho extra consulta era habitualmente levado para casa. Após a introdução do SAM, em 2005, e, em 2006, do pontómetro (obrigando a que todas as horas de trabalho, excepto domicílios, fossem dadas em presença física) e de uma determinação superior de todas as receitas serem emitidas electronicamente, gerou-se uma situação de sério congestionamento por falta de postos de trabalho.

Por sua vez, as desigualdades contratuais dos colegas admitidos a partir de 2000, a quem era, progressivamente, pedido mais (em termos de dimensão da lista de utentes e de número de consultas marcadas por dia), para menor salário base, foi trazendo um crescente mal-estar. Tais desigualdades vieram a replicar-se a nível nacional, não obstante tratarem-se de uma violação despudorada, em pleno século XXI e por parte de uma entidade pública, da Declaração Universal dos Direitos do Homem (que Portugal subscreveu oficialmente): "Todos têm direito, sem discriminação alguma, a salário igual por trabalho igual" (ponto 2 do artigo 23º).

Tínhamos também vários problemas de articulação com o nosso hospital de referência, deitando por terra as nossas expectativas nas virtudes do modelo teórico de integração de cuidados primários e secundários. O modelo não resultava em vantagens concretas e tudo dependia, como sempre, das pessoas: articulava-se bem quando de cada lado estavam profissionais competentes, empenhados e disponíveis.

 

E o lado bom do CS

Problemas à parte, apetece dizer que no CS se trabalhava bem. Gozávamos desde sempre de uma grande autonomia organizacional (por exemplo na gestão das nossas agendas e organização dos períodos de trabalho), coartada embora pelas condições contratuais dos colegas mais novos e pela exiguidade de espaço. Dos utentes ouvia mais elogios que críticas e muitas comparações favoráveis com experiências pessoais ou de familiares noutros CS, alimentando um ciclo virtuoso de cuidados.

Os espaços de trabalho, apesar de escassos, eram confortáveis e simpáticos, numa organização modular que espelhava a organização das equipas de trabalho. Trabalhávamos em equipas de saúde familiar razoavelmente estáveis (de luxo, no meu caso particular) onde a articulação ia sendo construída e dava os frutos de cuidados progressivamente mais acessíveis, contínuos e centrados nos pacientes. Médicos de família integravam também uma série de equipas multidisciplinares alargadas: saúde escolar, promoção da saúde, qualidade, saúde da mulher, gestão de risco clínico, pé diabético, teledermatologia, etc.

Além disso, dispúnhamos de psicóloga, nutricionista, assistente social, preparação para o parto, consultadoria de Pedopsiquiatria, consultas de Ortopedia, pequena Cirurgia, Pediatria e Ginecologia (estas duas últimas apenas para situações referenciadas pelos MF), chegando a ter higienista oral, proporcionando cuidados mais integrados, abrangentes e holísticos.

Os orientadores de formação beneficiavam das 6 horas semanais (retiradas da consulta de recurso) previstas na lei para o desempenho das suas funções. Tínhamos um número crescente de internos de MGF, conferindo grande dinâmica técnico-científica ao nosso trabalho, quer através da disponibilidade acrescida de horas de trabalho médico (dos internos do último ano), quer com produção consistente de trabalhos de investigação (vários dos quais publicados), quer ainda com o ambiente de aprendizagem que se respirava.

Por tudo isto, sentia que este CS era diferente daquele onde tinha feito o internato. Era um pouco a minha casa e era uma organização em processo de construção, no qual, mesmo mais jovens e inexperientes, tínhamos (eu e a minha geração de colegas) uma palavra. Deste modo, nunca mais tinha pensado, como durante o internato, em RRE. Além disso, de um dos primeiros RRE do país, nosso vizinho na ULSM, chegavam ecos de que trabalhar em RRE era muito bom mas que não resolvia aqueles que afinal sentíamos como um dos nossos principais problemas: a articulação com o hospital de referência. Isto, até ao aparecimento das USF.

 

A reforma

Em 2005 começaram a surgir projectos de USF e algumas colegas vinham-me falar deles. Nunca alinhei porque os argumentos não me convenciam:

§  Ganhar mais: argumento sobretudo das colegas mais novas, com salários base metade dos meus "Eu não quero ganhar o mesmo a vida toda, que é o que me vai acontecer e se não entrar numa USF";

§  Livrar-se dos utentes sem médico: e como ficam eles? Ninguém sabia, mas ninguém queria saber, apenas os responsáveis nos prometiam, reiteradamente contra todas as evidências (ontem como hoje) que os utentes sem médico iriam acabar;

§  Trabalhar apenas com pessoas que não faltam: e os que faltam, o que se lhes faz? Como se resolve esse problema? E se um dia um, ou mais, de vós, numa USF, também adoece?

§  Não ficar de fora: argumento ouvido cada vez com mais frequência à medida que o processo avançava (validando a profecia dos hot plates e subvertendo por completo o carácter supostamente voluntário do modelo USF).

Mas a verdade é que, por um motivo ou outro, as USF se foram formando. Saíram colegas para USF noutros locais e dois projectos emergiram dentro do próprio CS.

O desmantelamento do CS

Nunca soube quem disse à minha amiga que os CS não USF se iriam transformar em lugares onde ninguém queria estar, mas, mais de 6 anos depois, a ameaça apocalíptica concretizou-se em pleno perante os nossos olhos (avisados mas, ainda assim, incrédulos) e perante os olhos dos utentes (esses nunca avisados e tão incrédulos quanto nós).

Em 2009 foi inaugurada no CS uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC). A inauguração teve honras de lápide descerrada por um secretário de estado mas a data foi conhecida com apenas uma semana de antecedência. Nesse dia subi ao primeiro andar e havia uma série de novas e coloridas placas onde antes funcionavam outros serviços. O chão estava tão encerado para a inauguração que escorreguei a dar uma curva e caí, redonda de surpresa. Mal podia acreditar que esta reformulação nos acontecia em modo relâmpago, não obstante implicar a transferência das equipas de saúde familiar do CS de cerca de metade dos profissionais de enfermagem, quase todos de entre os mais qualificados. Foram necessários meses para que as equipas remanescentes pudessem de algum modo recuperar dessa perda e também familiarizar-se com os novos serviços disponibilizados por essa UCC (que funcionou meses sem ter sequer meios de transporte para poder, efectivamente, sair para a comunidade onde supostamente interviria).

Sete meses depois da formação da UCC, em 2010, foi inaugurada a primeira USF do CS que, após obras de ampliação e remodelação e recheio com materiais novinhos em folha, abriu portas ocupando parte das instalações originais. Para esta USF saíram cerca de metade dos profissionais do CS e à metade que sobrou começou lentamente a chamar-se unidade de cuidados de saúde personalizados (UCSP). Quando finalmente o termo CS parecia ter sido interiorizado pela generalidade dos utentes (em detrimento do termo "caixa"), alguém tinha de estragar tudo e inventar este nome impronunciável, roubando a quem fica o seu próprio nome e identidade. É uma invenção que só pode ter vindo de alguém que deteste mesmo o mundo para além das USF, muito provavelmente alguém profundamente envolvido nesse projecto de transformar em hot plates o que restar dos CS. Senão repitam comigo: unidade de cuidados de saúde personalizados. Façam de conta que são um dos vossos pacientes e digam "hoje vou à minha unidade de cuidados de saúde personalizados para uma consulta" - alguma vez alguém dirá isto? Eu não consigo, escrever ainda escrevo, UCSP, mas dizer não é possível, ainda digo que trabalho num CS (que já não existe).

Os profissionais que restaram após a formação da primeira USF foram reorganizados em equipas, integrando novos enfermeiros e administrativos, e os espaços de trabalho na metade do CS não remodelada foram redistribuídos. Não me queixei do consultório que me coube pois, embora mais esconso e com uma porta a abrir directamente para o corredor, tinha a incomparável vantagem de ser só meu. Ter um consultório só para mim implicava poder começar a consulta mais cedo se me apetecesse, não ter de a acabar à pressa por sentir à porta a impaciência da colega e dos seus pacientes e poder decidir a que horas fazia o meu trabalho extra-consulta, sem correr o risco de ter de voltar para casa por não ter um computador. Mas atravessaram-se períodos difíceis: sem ninguém que aceitasse ser coordenador e a nível administrativo profissionais inteiramente inexperientes no atendimento em CS a assumir funções sem uma integração eficaz.

Pouco mais de um ano depois, em 2011, foi inaugurada no CS uma segunda USF, inicialmente projectada para funcionar num CS novinho em folha que se havia de construir. Como afinal já não ia ser possível um CS novo, a USF abriu com uma promessa de obras (mais uma ampliação) e de um consultório por médico, tudo para depois. Em plena crise, adivinhava-se facilmente que seriam promessas para nunca cumprir mas, acreditando ou não nelas, grosso modo, metade dos profissionais lá partiu e na UCSP uma vez mais as equipas tiveram de ser reformuladas, integrando-se novos profissionais. Os espaços de trabalho foram de novo redistribuídos, ficando a zona menos nobre do CS (consultórios médicos e de enfermagem abrindo directamente para a sala de espera) atribuída à UCSP.

Apesar disso, eu mantinha-me feliz: tinha outra vez um novo consultório, mas maior e com mais luz e quase só meu. Dava para a sala de espera mas os pacientes da minha lista tinham passado no teste já na versão anterior de porta para o corredor: não me batiam à porta nem me faziam esperas, compreendendo que todos os contactos teriam de ser feitos através da funcionária administrativa. Last, but not the least, apesar de tudo o que havia sucedido à UCSP, um interno a iniciar o internato de MGF preferia um orientador da UCSP à USF vizinha.

Já os utentes assistiam inquietos a esta de mudanças. Inicialmente perguntavam muito: "quando é que o CS volta ao normal?" Depois, percebendo que a situação estava para durar, começaram a lamentar, saudosos, a perda da administrativa e da enfermeira de outrora, que os conheciam pelo nome. Ultimamente, já me entram na consulta desanimados "isto antes funcionava tão bem!" (sentindo, compreensivelmente, que tudo o que piorou - pagam mais, têm menos serviços e um atendimento menos personalizado - vem numa mesma linha de desorganização e perda de qualidade dos serviços e do país).

 

O fim

Restámos na UCSP cinco médicos. Já este ano de 2012 adoeceu um colega e pouco depois adoeceu um segundo, ambos sem previsão de regresso próximo. Dos restantes, um colega está na UCSP a tempo parcial por lhe terem sido atribuídas outras responsabilidades no ACeS. Naturalmente que, com estes dois ovos e meio, a omeleta possível não dava para toda a família dos 9000 utentes inscritos, tornando-se impossível assegurar o atendimento médico de urgência em boa parte das 12 horas de abertura da UCSP (a este atendimento de urgência acorrem também, mesmo que sem problema agudo, os utentes sem médico ou cujo médico está ausente). Claro que a pressão assistencial nos horários que estão cobertos resultou enorme, assim como o descontentamento dos utentes nos horários não cobertos. Isto tudo, sem coordenador (como libertar qualquer horário que seja para tais funções?), sendo apenas informalmente resolvidas as questões de gestão corrente.

É espantoso como, de cada vez que uma das novas unidades se formou (voluntariamente) no CS, a respectiva candidatura foi apreciada e testada a vários níveis decisórios mas nunca foi avaliada nem testada a condição e a viabilidade da UCSP involuntária que resultaria de cada USF formada. De cada vez que uma USF se formou, os médicos que ficaram na UCSP tiveram de recomeçar a trabalhar em equipas com novos e menos experientes profissionais de enfermagem e administrativos. De cada vez, também, na UCSP ficou-se a trabalhar em espaços físicos diferentes e de menor qualidade. De cada vez, ainda, os profissionais da UCSP mantiveram o atendimento aos utentes sem médico.

É como se os agentes da reforma adoptassem um duplo discurso, consentindo, por um lado, na coexistência dos dois modelos e, por outro, cuidando exclusivamente de assegurar a viabilidade das USF, negligenciando organizacionalmente as estruturas e profissionais da UCSP, fazendo tábua rasa das suas potencialidades, virtudes e necessidades.

Apesar das evidentes dificuldades da UCSP, foi a mesma sempre utilizada quer como plataforma de acesso às USF vizinhas, quer como tubo de escape das mesmas, num constante vai-vém de profissionais. Apesar da dimensão e natureza da equipa médica, foi sempre afirmado pelos responsáveis do ACeS que nenhum profissional médico seria colocado na UCSP e todos os novos médicos admitidos no CS foram-no na condição expressa de serem colocados numa USF.

Nos últimos tempos fomos sendo reiteradamente acusados de não resolvermos os problemas de funcionamento da unidade, o caos organizacional resultante de uma equipa sem qualquer estabilidade ou futuro e cuja dimensão (em número de médicos) não pode garantir os cuidados necessários aos seus utentes e utentes sem médico. Fomos sendo acusados de existirmos, portanto.

Finalmente marcaram-nos uma data para acabarmos. Já me estou a ver a arrumar os tarecos nuns caixotes, como nos filmes, e a começar de novo noutro lugar. Claro que me apetecia desaparecer nestes dois meses que vou passar a despedir-me de tudo. Dos pacientes que não puderem ir comigo; das folhas vermelhas dos liquidâmbares no jardim; de um projecto que acabou. Por outro lado, tem-me ocorrido como ter passado por isto pode ter sido uma lição de humildade e de humanidade para mim (e para uma certa minha mania da superioridade). Ter de sair fora da minha equipa de luxo e trabalhar com profissionais imperfeitos, reconhecendo-lhes afinal valor, competência e eficiência. Em tempos de dificuldade ter de aproximar de quem antes era distante, compreendendo melhor cada um e as suas limitações. Talvez ter passado assim por aqui me ajude a ser melhor médica quando começar noutro sítio a minha próxima história. Era uma vez um centro de saúde.

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COMENTÁRIOS

 

Querida colega, desejo que tudo corra bem consigo :)
 
Li de um so fôlego o seu artigo e revi-me nele em quase tudo. Na verdade dizemos que não temos tempo para nos questionarmos mas penso que se o fizermos as rédeas das nossas vidas regressam às nossas mãos e podemos viver felizes. Eu ao fim de cerca de 39 anos de serviço aposentei-me e estou mais feliz, embora com metade dos proventos, porque posso ser a médica que sempre sonhei, ajudando os pacientes a apoderarem-se da sua saúde! 
 
Parabéns, colega e continue o seu sonho e a ser a pessoa que é. Beijinhos!
 

M Lourdes Fernandes

 

 

Relatório Primavera: verdades e consequências
Editorial
Rui Nogueira
Relatório Primavera: verdades e consequências

“Ó Costa aguenta lá o SNS” foi o pedido de António Arnaut em maio do ano passado, poucos dias antes de nos deixar. Mas o estado da saúde em Portugal está mal ou bem ou vai indo? Está melhor ou pior? O SNS dá as respostas úteis às necessidades de saúde da população? O Relatório de Primavera ajuda a fazer interpretações fundamentadas.

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