Jornal Médico Grande Público

António Alvim: o Modelo B acabou. E com ele… a reforma dos CSP?
DATA
22/03/2013 10:51:34
AUTOR
Jornal Médico
António Alvim: o Modelo B acabou. E com ele… a reforma dos CSP?

Ao eliminar-se o despacho anual conjunto do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças sobre o número de USF a criar teremos como resultado uma desresponsabilização política sobre o assunto, atirando-se o ónus da criação de novas unidades para as ARS... Falidas!

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O Governo enviou para os sindicatos dois importantes documentos com propostas de alterações. Uma do próprio decreto-lei 298/2007 de Agosto, que estabelece o regime jurídico da organização e do funcionamento das unidades de saúde familiar e outra da portaria dos incentivos.

 

Alterações ao DL das USF

Quanto às propostas de alterações do DL 298/2007, o documento foi enviado aos sindicatos com o pedido para que estes se pronunciarem num prazo de 20 dias, parecendo este pedido mais o cumprimento de uma formalidade do que a proposta de uma negociação. Contudo como já estava pedida uma reunião com os Sindicatos a propósito da revisão da portaria dos incentivos haverá certamente possibilidade daqueles apresentarem e discutirem propostas de melhoria.

De qualquer forma, o documento apresentado quase mais não é do que uma apressada correcção de semântica, imposta pela mudança entretanto ocorrida com a criação dos ACES. Assim, onde estava Centro de Saúde passa-se a ler ACES. Para além disto apenas se eliminou o despacho anual conjunto do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças sobre o número de USF a criar e se introduziu a tipificação das situações em que uma USF pode ser extinta, parecendo a mesma, à partida, pacífica (ver caixa).

Depois de ano e meio em que as USF estiveram sob análise rigorosa este documento parece confirmar politicamente e de forma decisiva o processo USF.

Este documento poderia ter introduzido a possibilidade da passagem do Modelo B para A, como por exemplo é avançado no DIOR. E não o fez. Logo, politicamente exclui, sem margem para dúvidas, essa situação.

Podia também vir - e não o fez - introduzir critérios restritivos para se aceder ao Modelo B. Como podia ter tipificado critérios restritivos para concessão de mobilidade para uma USF e também não o fez. Mais, mantém como regra que:

"2 - A substituição ou a integração de um novo elemento na equipa multiprofissional é

proposta ao ACES, para efeitos de atualização do anexo da carta de compromisso.

4 - Verificando-se o aumento do número de utentes inscritos, a USF pode propor ao ACES a integração de novos elementos na equipa multiprofissional, em aditamento ao processo de candidatura.

5 - No caso previsto no número anterior, o ACES emite parecer vinculativo no prazo máximo de 30 dias, findo o qual há lugar a deferimento tácito."

 

Contudo...

As duas alterações atrás referidas, aparentemente inócuas e pacíficas, se confirmadas, podem ser mortíferas. Isto porque ao eliminar-se o despacho anual conjunto do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças sobre o número de USF a criar - como é hoje regra - teremos como resultado uma desresponsabilização política sobre o assunto, atirando-se o ónus da criação de novas unidades para as administrações regionais de saúde (ARS).

 ARS que estão e continuarão a estar nos próximos anos, com graves dificuldades orçamentais e que na sua miopia de objectivos orçamentais imediatos, já não vêem mais-valias económicas e assistenciais no Modelo B porque os custos com medicamentos baixaram drasticamente, tornando menos significativo o ganho possível nesta área. E porque dispõem agora de médicos em regime de 40 horas/1900 utentes, ou mesmo ainda em 35 horas, por um custo muito mais baixo.

Posição que os seus responsáveis têm publicamente assumido.

Ou seja, as ARS irão tentar que as USCP se transformem em USF do modelo A (mesmo que não disponham de muitas das condições) e exigir, até, o aumento de utentes por lista, mesmo sem qualquer suporte legal. E assobiarão para o lado sempre que se tratar de colocar mais um médico em Modelo B, mesmo que seja para substituir um médico que entretanto tenha saído...

Visto isto e ainda que o Governo confirme tudo o que está, na prática, o Modelo B acabou. Quem está, provavelmente continuará. Quem não está nunca virá a estar. Já foi assim com os RRE...

E será, talvez, por isto, que o Governo optou por não fazer qualquer esforço e propor uma revisão minimalista do DL que até esquece (?) a rectificação feita ao n.º 7 do artigo 28º (Declaração de Rectificação n.º 81/2007), repondo o original e mantém o - definitivamente ultrapassado - artigo sobre o direito dos RRE a acederem a modelo B.

A posição das ARS é semelhante à dos executivos das financeiras, que só se preocupavam com os lucros imediatos. Quem viesse depois... que fechasse a porta.

Nas suas contas esquecem-se de contabilizar quanto valem os ganhos em saúde decorrentes de uns CSP fortes, dinâmicos e empenhados, de grande acessibilidade e proactividade preventiva, e quais os seus impactos económicos e financeiros, no imediato e no futuro. O recente relatório sobre diabetes mostra já ganhos nesta área nas USF, apesar dos poucos anos de existência destas.

Esquecem-se as ARS e ignora o Governo que o Modelo Alfa nunca vingou e que o êxito do Modelo A e os seus resultados resultam da expectativa dos profissionais poderem vir a aceder ao Modelo B.

 Dizem-lhes: "para passarem a Modelo B têm que demonstrar que trabalham como é suposto trabalhar em Modelo B." E eles trabalham. É por isso não pode haver surpresa quando se verifica que os seus desempenhos se aproximam das do Modelo B.

Mas quando as equipas compreenderem que, afinal, não passa tudo de uma ilusão, o Governo correrá o risco de ver seus coordenadores entregarem as chaves. E de ver, assim, a reforma dos cuidados de saúde primários acabar.

A meu ver, o Governo tem duas coisas a fazer:

1 - Decidir a importância que dá aos CSP no contexto do sistema de saúde e da sua sustentabilidade;

2 - Analisar racionalmente o Modelo B, rectificar o que houver a rectificar; pagar o que houver a pagar e não mais... E conseguir que os utentes, que são, afinal, quem paga os CSP e a quem eles se destinam, possam dele tirar o máximo partido das suas várias vertentes, que vão da acessibilidade, de a cada um o "seu" médico, à eficiência, passando pela continuidade de cuidados e pela prevenção.

 

Portaria dos incentivos

As alterações à portaria dos incentivos têm que ser compreendidas à luz de dois outros documentos: "Metodologia para a contratualização para 2013", documento não enviado para os Sindicatos mas que pode ser encontrado no site da USF-AN como documento de trabalho do ACSS e "BI dos Indicadores de contratualização" que se encontra disponível no site do ACSS.

A Portaria diz que entra em vigor assim que publicada, o que parece uma impossibilidade prática, desde logo porque os sistemas informáticos ainda não estão adaptados, nem existe histórico ou experiência de registo de alguns indicadores.

Em relação aos indicadores institucionais é introduzida toda uma nova metodologia de avaliação de desempenho (ver caixa).

Nesta nova metodologia, o peso dos indicadores económicos é excessivo e o seu não cumprimento, não só impede o acesso aos incentivos, como facilmente pode colocar uma USF abaixo da linha de água (65%) que dá direito à sua extinção... Ainda que tenha uma média de cumprimento dos indicadores superiores a 90%!

Ora, isto é uma pressão restritiva brutal sobre a prescrição. Tanto mais que são dois indicadores que os médicos não podem monitorizar em tempo útil, nem tão pouco controlar o apuramento dos resultados.

Trata-se, por outro lado, de uma questão com implicações éticas que tem que ser vista pela Ordem dos Médicos. Ao decidir uma terapêutica ou recomendar um exame, um médico não pode ser confrontado com significativas perdas ou ganhos próprios.

Finalmente, nada se diz sobre aquela que tem sido, desde o princípio, identificada como uma das principais questões: quem é que define as metas para cada indicador e com que bases?

 

António Alvim

P.S. Declaro compreender e apoiar a difícil política de contenção orçamental que este governo tem seguido. Mas por isso mesmo e para esse efeito, lembro o que está no memorando da troika: i. increasing the number of USF (Unidades de Saúde Familiares) units contracting with regional authorities (ARSs) using a mix of salary and performance-related payments as currently the case. Make sure that the new system leads to reduction in costs and more effective provision; [Q3-2011]

 

CAIXA 1

Situações de extinção de uma USF. Novidades

 

Artigo 19.º

[...]

1 - ...

a) ...

b) ...

c) Por incumprimento sucessivo e reiterado da carta de compromisso, salvaguardando o respeito pelo princípio do contraditório.

2 - Considera-se incumprimento reiterado e sucessivo da carta de compromisso, a verificação de alguma das seguintes condições:

a) Apresentação, em dois anos consecutivos, de um desempenho inferior a 65% da pontuação máxima possível, após ter sido objeto do processo de acompanhamento pelo diretor executivo e conselho clínico e de saúde do respetivo ACES;

b) Abandono superior a 50% dos membros da equipa em qualquer um dos subgrupos profissionais ou, no total da equipa, em número superior a um terço.

c) Manutenção de uma situação de conflito ou disfunção na equipa multiprofissional que, pela sua gravidade, inviabilize o normal funcionamento da USF.

d) Falsificação de registos, devidamente comprovada, no sistema de informação no âmbito da equipa

 

CAIXA II

Metodologia de Avaliação de Desempenho das USF

 

1.      Indicadores institucionais passarão a ser 22 e serão escolhidos a anualmente do lote de 100 indicadores. 14 pelo ACES, 6 pela ARS e dois pelo ACES.

2.      O ACES é que apura os resultados e dá parecer sobre o relatório com os resultados.

3.      Mas é a ARS que decide se atribui ou não os incentivos.

4.      Os indicadores financeiros mantêm a mesma métrica mas têm a novidade de incluir taxa de utilização em consulta de enfermagem nos últimos três anos.

5.      As contas do apuramento dos incentivos institucionais mudam completamente.

a)      Deixa de ser por escalão mas, passa a ser pela aplicação do IDG (índice de desempenho global). Por exemplo, quem atingir um IDG de 80%, fica com 80% do Incentivo Institucional.

b)      O IDG calcula-se somando-se o resultado apurado (% de cumprimento do indicador = resultado/meta), ponderado (multiplicado pelo factor de ponderação do respectivo indicador.

c)      Mas se o resultado apurado for inferior a 90%... conta 0%.

d)      Por outro lado, sempre que se tenha mais de 110% apenas conta 110%.

e)      O Indicador "taxa de utilização em três anos" tem os limites entre 95 e 105, bem como as vacinas e os de eficiência, em vez dos 90-110.

f)       Quem não atingir um IDG de 75% não tem direito a incentivos.

g)      Os medicamentos (que são calculados em função do PVP e não da parte paga pelo SNS) têm um factor de ponderação de 16 e os MCDT um factor de 8. Ou seja, no seu conjunto valem 24%, pelo que quem falhar estes dois fica, matematicamente, praticamente impossibilitado de atingir os incentivos. Mais: ainda que a média de desempenho dos vários indicadores seja superior a 90%, basta ter mais dois ligeiramente abaixo dos 90% para ficar com um IDG inferior a 65%, o que ao fim de dois anos conduz à extinção da USF (ver o exemplo).

h)      Quem durante dois anos ficar abaixo dos 65% é extinto.


Caixa III

Tipo

Indicador

Resultado

Meta

%

Lim. Inf.

Lim. Sup.

Result. Ajust.

Ponderação

ID

Acesso

Taxa de utilização consultas médicas-3 anos

90

90

100

90

110

100

4,5%

4,50%

Acesso

Taxa domicílios enfermagem por 1000 inscr.

135

150

90

90

110

90

3,0%

2,70%

Desemp Assit.

>=14 anos com hábitos tabágicos

70

70

100

90

110

100

2,5%

2,50%

Desemp Assit.

MIF com acompanhamento em PF

60

70

86

90

110

0

4,5%

0,00%

Desemp Assit.

Gravidas bem acompanhadas

85

90

94

90

110

94

4,5%

4,25%

Desemp Assit.

1º ano de vida bem acompanhado

80

90

89

90

110

0

4,5%

0,00%

Desemp Assit.

2ª ano de vida bem acompanhado

87

90

97

90

110

97

3,5%

3,38%

Desemp Assit.

exame gobal 13 anos e PNV

85

90

94

90

110

94

2,5%

2,36%

Desemp Assit.

Hipertensos bem acompanhados

90

95

95

90

110

95

5,0%

4,74%

Desemp Assit.

DM bem acompanhados

75

80

94

90

110

94

4,0%

3,75%

Desemp Assit.

Idosos sem ans/sed/hipn.

60

50

120

90

110

110

2,5%

2,75%

Satisfação

Satisfação

91

90

101

90

110

101

5,0%

5,06%

Regional

Regional

75

80

94

90

110

94

4,0%

3,75%

Regional

Regional

75

80

94

90

110

94

4,0%

3,75%

Regional

Regional

75

80

94

90

110

94

4,0%

3,75%

Regional

Regional

75

80

94

90

110

94

3,0%

2,81%

ACES

ACES

75

80

94

90

110

94

4,5%

4,22%

ACES

ACES

75

80

94

90

110

94

3,0%

2,81%

USF

USF

75

80

94

90

110

94

4,5%

4,22%

USF

USF

75

80

94

90

110

94

3,0%

2,81%

Medicamentos

Medicamentos PVP/Utlizador

220

200

91

95

105

0

16,0%

0,00%

MCDTs

Mcdts/Utilizadores

56

50

89

95

105

0

8,0%

0,00%

 

 

 

Media:

95

Indice de Desempenho Global

 

 

 

64,11%

Legenda: este exemplo serve para explicar como será feita a avaliação, quais os indicadores nacionais que são os que estão identificados e como tendo uma média de cumprimento dos indicadores bem acima dos 90% se pode ficar abaixo dos 65% com direito a extinção.

 

Relatório Primavera: verdades e consequências
Editorial
Rui Nogueira
Relatório Primavera: verdades e consequências

“Ó Costa aguenta lá o SNS” foi o pedido de António Arnaut em maio do ano passado, poucos dias antes de nos deixar. Mas o estado da saúde em Portugal está mal ou bem ou vai indo? Está melhor ou pior? O SNS dá as respostas úteis às necessidades de saúde da população? O Relatório de Primavera ajuda a fazer interpretações fundamentadas.

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