Carlos Canhota e Helena Febra: gestão da lista de utentes
DATA
02/07/2014 12:10:40
AUTOR
Jornal Médico
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Carlos Canhota e Helena Febra: gestão da lista de utentes

[caption id="attachment_8853" align="alignleft" width="300"]CarlosCanhota HelenaFebra Carlos Canhota - Helena Febra[/caption]

Que tempos são estes, em que temos que defender o óbvio?
B Brecht

Introdução

Muitos médicos de família (MF) estão, já neste momento, com contratos de trabalho que os sujeitam a ter listas de, pelo menos, 1.900 utentes. Embora sem suporte legal para tal exigência, sob pressão contínua, ora urbana, ora através de coacção velada, as administrações regionais de saúde (ARS) e as suas cadeias de transmissão têm levado a que a maioria dos MF das unidades de saúde (US) do Serviço Nacional de Saúde (SNS) tenham já listas alargadas, não muito longe das famigeradas listas de 1.900. Não se trata de qualquer antecipação do futuro e portanto ainda uma projecção incerta. O presente é suficientemente dinâmico e com tendência à perpetuação para abastecer continuamente as listas com novos utentes, visto haver sempre cidadãos excedentes sem médico. Assim, as listas de utentes dos MF modificam-se permanentemente, contendo hoje sempre mais um pouco do que ontem, e ontem um pouco menos que amanhã. Para esta actividade arranja-se sempre, da parte das administrações/direcções, alguma rapidez na execução.

A “limpeza” das listas de utentes, em curso, transformou a lista normal de um MF numa outra maior e mais condizente com uma “listagem de doentes”. Para além disso, o alargamento das listas, não teve em conta a actual organização das unidades, ainda não estruturadas para receber um aumento significativo de utentes nem tão pouco para lidar com listas com um número excessivo de doentes com patologias complexas, situação que desregula uma organização destinada a trabalhar com uma população normal e não enviesada.

Já nos apelidaram e, provavelmente com razão, de “médicos das situações difíceis”, e com capacidade de aguentarem grandes pressões. Mas mesmo com gente de fibra, não parece aconselhável que as direcções provoquem distúrbios que desorganizam o trabalho e/ou criem frustração nos profissionais. Neste momento, com listas a ultrapassar o número máximo legal, mas ainda não atingindo os 1.900, já as dificuldades de um acompanhamento adequado dos utentes são grandes e sempre em crescendo. Pode-se gerir, até certos limites, um elevado grau de complexidade. Para além de determinado limiar, “a confiança dissolve-se e dá origem a fenómenos de insegurança e ingovernabilidade”.

Os condicionalismos externos às unidades

Seria natural que a tutela, Ministério da Saúde (MS) e ARS tivessem em conta as condições de trabalho das US e portanto acalentou-se, durante algum tempo, a esperança de que, enquanto aumentavam a carga de trabalho, investiriam nas condições tecnológicas, nos recursos materiais e humanos, no apoio ao desenvolvimento técnico-científico e organizacional, de modo a conferir um acompanhamento mais adequado ao esforço que os profissionais daquelasUSdesenvolviam. Nada mais enganador! Estas preocupações seriam normais se houvesse planeamento e estratégia nos serviços de apoio!

Os profissionais do SNS constatam, com algum pesar, que o seu esforço de melhor servir, não foi acompanhado e por isso não é expectável qualquer apoio extrínseco às US que, a todo o custo, tentam actualizar-se continuamente numa lógica de que existe sempre uma maneira de fazer melhor. Os organismos, com responsabilidades em relação às nossas US e cuja finalidade deveria ser de reforço às nossas pretensões de desenvolvimento, não foram generosos nos estímulos dispensados. A realidade empobreceu efectivamente as nossas perspectivas de desenvolvimento.

Assiste-se, infelizmente, a uma espécie de fuga para a frente, dissimulando uma incapacidade de encetar (ou continuar) reformas necessárias e de configurar um futuro colectivo. A solução não está, como alguns tecnocratas imaginam e tentam fazer crer, apenas na tecnologia. Ela é apenas instrumental e muito menos quando é introduzida a título experimental e em plena hora de labuta, dificultando o normal funcionamento das consultas e outras actividades dos Centros de Saúde, num flagrante desprezo pelos profissionais e os utentes.

Torna-se muitas vezes um sufoco trabalhar nas condições que nos impõem – sistema informático que falha constantemente, pondo em causa o ritmo das consultas, com prejuízo da organização, do MF e principalmente do utente. Oferecem-nos sistemas de informação com falhas sistemáticas, com assistência deplorável bem como uma falta de interoperabilidade entre ferramentas. As de avaliação estatísticas primam por formas de recolha de dados caprichosas e obscuras. Os resultados apurados de “desempenho” variam com o dia, a hora e o sítio onde se recolhem os dados!

Também nas contratualizações se espelha a falta de conhecimentos, de cuidado e de reflexão. A contratualização tem sido baseada em excesso de indicadores e falta de base científica para alguns deles.Nesta matéria, em que todos estamos a aprender, é confrangedor apercebermo-nos que, pessoas com grandes responsabilidades na gestão da saúde, tenham, simultaneamente, um elevado grau de certeza e uma diminuta humildade, não se acanhando, em decidirem, de ânimo leve, sobre assuntos de complexidade elevada. Quando seria útil reservar um tempo de espera, um período destinado a pensar e reflectir em conjunto para, eventualmente, tomarem medidas correctivas para o alargamento e desenvolvimento da contratualização e, indirectamente, da reforma – MS, profissionais, académicos etc., reflectindo em conjunto – optou-se pelo mais fácil, que foi exigir no presente o que deveria apenas ser esperado no futuro e, às vezes, nem no futuro por não fazer sentido algum colocar a fasquia das metas num nível exorbitante, como se, para tudo, o quanto mais elevado melhor, resultasse sempre, independentemente de traduzir algum ou nenhum acréscimo à saúde do cidadão.

Existem muitas formas de medir a “maturidade organizativa” de uma US sem ser, por exemplo, com ferramentas como o DiOr, com mais de 300 pontos de avaliação entre indicadores e observações em auditoria e que mais parece ser um instrumento idealizado para martirizar e desmotivar quem trabalha…

E o que faz a administração? Introduz o controlo dos horários, controlo biométrico, como se a maioria dos profissionais não tivesse brio profissional e não cumprisse osobjectivos das suas US. Quando a confiança nos profissionais está ausente existem mais verificações, controlos e procedimentos, isto é, mais burocracia.

Constata-se portanto, uma grande falta de sensibilidade ou, numa interpretação mais consentânea com a actualidade, provocam-se contínuos “apertos” às US até à chegada, para breve, do modelo C, eventualmente para nos pôr a todos numa perspectiva, acima de tudo, do lucro.

“Os ciclos de decisão são sempre excessivamente breves e a perspectiva política é, portanto, necessariamente, de curto alcance”. É comum dizer-se que o futuro não pode ser previsto nem definido com rigor, mas pode ser antecipado e influenciado por decisões estratégicas. Na ausência de projectos, a nossa actividade diária limita-se a gerir o presente e as ocupações quotidianas… e não se prepara o futuro. “Os prazos subvertem os valores e o urgente substitui o importante”. Não podemos confiar que os problemas sejam resolvidos por outros ou que aconteçam sem nada fazermos. Como profissionais de saúde temos o dever ético de estar ao lado da população, na defesa da sua saúde.

Na gestão de qualquer lista de utentes, principalmente se ela for extensa e por conseguinte ainda pouco adequada às características da nossa organização, temos que ponderar bem o que é essencial e equacionar todas as variantes em jogo: O problema – a população, as patologias do século,o contexto actual – as expectativas do cidadão, a organização individual e das unidades e as soluções –os modelos de gestão, os parceiros e os profissionais.

O problema

A população – O aumento da prevalência de doenças é largamente atribuível ao aumento de esperança de vida. Um conhecimento mais adequado dos factores que diminuem a saúde ou que causam doença contribui, objectivamente, para o prolongamento da vida, embora, nem sempre, com a qualidade desejada. Já temos uma população envelhecida mas o número de idosos continuará a aumentar. As mudanças do estilo de vida, como o incremento do sedentarismo e da obesidade, provocam um aumento crescente de doenças e sequelas com elas relacionadas. Estas condições vão, inexoravelmente, agravar o volume de trabalho nos cuidados de saúde primários (CSP), local preferencial para a gestão das doenças crónicas.

Outros factores, mais recentes, nomeadamente os que resultam da crise económica e financeira – um desemprego em massa (+/- 500 mil desempregados, nos últimos 4 anos) a precariedade de emprego, um claro agravamento das condições de vida das pessoas, provocam uma deterioração das condições físicas e mentais da população e aumentam as desigualdades e mesmo a equidade de acesso aos cuidados de saúde.

A patologia do Século – De acordo com informações da Região Europeia da OMS, 86% das mortes e 50 a 80% dos gastos em saúde são atribuíveis às doenças crónicas, prevendo-se ainda “que as doenças crónicas aumentem globalmente em 15% entre 2010 e 2020 (OMS)”. O quadro 1 é elucidativo quanto às mudanças no tipo de patologias que são causas de morte, no passado recente e em projecção para o futuro.

As características da maioria da população com patologias que necessitam de cuidados directos de saúde e a transferência do seguimento de muitos doentes do hospital para os CSP obrigaram a mudanças radicais na estratégia e no financiamento da saúde de um país. Em Portugal, os CSP não têm sido beneficiados, de uma maneira significativa, com um investimento de acordo com estas alterações, nomeadamente através de um reforço orçamental, da melhoria dos equipamentos e recursos humanos, bem como de incremento no apoio à organização.

O contexto actual

Expectativas do cidadão –Muitos cidadãos foram “educados num cosmo consumista e numa sociedade dominada por uma individualização extrema”. Tudo o que se refere à esfera íntima e afectiva (mais do que a material) e, neste caso, a percepção da sua saúde ou da falta dela provoca decepção e frustração. Por outro lado, a ciência e a tecnologia alimentaram durante anos a expectativa de um progresso irreversível e contínuo. Fala-se então do “paradoxo da saúde” que reflecte a incongruência de, quanto mais os níveis de saúde se elevam, mais se exprimem as decepções e os descontentamentos. Não é seguro que os progressos despertem um grande entusiasmo. As melhorias que advêm das mudanças – e, temos nas US provas suficientes de que se melhorou quer nos processos quer em alguns resultados – são rapidamente convertidas em factos evidentes, tornando-se “normais”. A atenção volta então a concentrar-se nos males que ainda não foram resolvidos. Quanto mais situações negativas desaparecem da realidade, mais provocante se torna o remanescente negativo que permanece. Não é implicação de ninguém mas faz parte da natureza humana.

A organização individual e das unidades de saúde – A organização deve estar preparada para uma mudança constante. Preparada para abandonar (em vez de prolongar) uma prática, até aí, aparentemente bem-sucedida. As certezas do presente tornam-se obsoletas com relativa facilidade. A realidade é dinâmica e o sucesso das nossas actividades, num ambiente de rápida mutação, não é determinado pela estrutura do “negócio” (cuidar dos nossos utentes) mas pela interacção, difícil de prever e sempre em mudança, entre o contexto e as US. Alterar a forma de actuar de uma equipa (ou prática individual!) é mais difícil do que se possa imaginar. A nossa organização para ser actual tem que estar em consonância com a era do conhecimento (ou da conceptualização) em que vivemos. Ligadas à saúde estão mais de 30 profissões, cada uma com o seu próprio curso, com o seu próprio diploma, os seus próprios padrões e códigos deontológicos. As organizações são baseadas na responsabilidade e todos os membros têm que agir como indivíduos responsáveis que tomam decisões, todos acabam por ser “executivos”.

As nossas actividades concentram-se fundamentalmente na resolução das doenças agudas, na prevenção e controlo das doenças crónicas, na gestão dos programas de saúde e na promoção da saúde/prevenção da doença. Mas são as doenças crónicas que nos ocupam a maior parte do tempo.

A doença aguda – Em volume de trabalho, a proporção entre a doença aguda e todas as outras actividades dos CSP tem vindo a diminuir, embora, no nosso contexto e conjunturalmente (aumento da taxa nas urgências), possa haver um certo crescimento na procura. Nunca é demais relembrar que mais de 80% das situações atendidas no hospital são situações do âmbito dos CSP (UK, Audit Commission). As US têm, portanto, que ter uma organização que não descure este âmbito de intervenção que é, compreensivelmente, uma área muito sensível para a população. Isso não significa, antes pelo contrário, que não devamos desenvolver uma campanha de esclarecimento (folhetos e cartazes) junto dos utentes para os informar sobre a melhor maneira de utilizar os serviços, incluindo na doença aguda, situações normalmente autolimitadas e, muitas vezes sem necessidade de consulta médica. É necessário providenciar outras formas de contacto com a US, evitando uma ida ao centro de saúde e assim contribuir para aligeirar, controladamente, a gestão na área da doença aguda.

A prevenção e controlo das doenças crónicas – Ainda de acordo com a OMS, e no que concerne às doenças crónicas, a intervenção que os países europeus têm adoptado tem sido mais centrada na doença do que nos factores determinantes e é, muitas vezes, mal coordenada. Alertam que só é possível a redução da utilização supérflua dos cuidados de saúde (OMS 2008) se tivermos uma abordagem sistemática e uma coordenação de cuidados de saúde.

Há tempo para tudo? – Se contar apenas com o MF, a resposta é um redondo não! Estudos mostram que, para dar assistência às 10 principais doenças crónicas numa lista de 2.500 utentes, são necessárias 828 horas por ano, ou 3,5 horas por dia, desde que a doença esteja estável e controlada. Como a grande maioria delas são de grande complexidade e com multipatologias, o tempo necessário estimado é aumentado em 3 vezes. Aplicando este factor para todas as 10 doenças, o tempo aumenta para 2.484 horas, ou seja 10,6 horas por dia. Se acrescentarmos as actividades preventivas, totalizam-se 18 horas de trabalho diário. Numa lista de 1.900, seriam necessárias 13,7 horas por dia para a gestão da doença crónica e actividades preventivas, sem contar com o tempo gasto na doença aguda, na elaboração de relatórios, na prescrição de receituários para a medicação crónica, no preenchimento de impressos, na referenciação para os cuidados secundários, para além dos atendimentos de telefonemas e respostas ao correio electrónico, todas elas actividades pouco ou nada valorizadas.

E o que fazem “as autoridades” perante a situação descrita? Aumentam ainda mais o número de utentes por lista! Não conseguindo resolver o problema dos utentes sem MF, accionam o aumento da lista de utentes a todos os MF. O problema do aumento dos utentes nas listas dos MF, que em termos laborais, enferma de uma flagrante ilegalidade, deverá passar, obrigatoriamente, por alterações ao diploma legal e obviamente por uma negociação com os representantes da classe, embora o problema técnico e de garantia da qualidade na prestação de cuidados se mantenha.

As possíveis soluções

Não podendo adoptar a solução Alexandrina (de Alexandre Magno), que resolveu um assunto complexo cortando com a sua espada o nó do Rei Górdio (o nó górdio), temos que adaptar os perfis profissionais e organização à realidade actual e futura. Estamos portanto a gerir o presente/futuro em condições, previsivelmente, de risco. Quanta turbulência pode um sistema absorver, antes de sofrer danos tão desastrosos que o impeçam de poder regressar facilmente a, pelo menos, como era? Com os constrangimentos expostos nos parágrafos anteriores, estamos apenas em condições precariamente suficientes para gerirmos uma lista igual ou ligeiramente superior ao número estipulado por lei, mas não temos condições adequadas para um alargamento da lista, num período de privações de todo o género.

Mas os melhores sistemas de governação e neste caso, de qualquer unidade, os mais resistentes, são os mais flexíveis e que se adaptam sob pressão. Conseguem até tornar-se mais fortes devido à tensão. “Captam o que de bom existe nas avalanches de mudança, sem deixarem que o mau os faça desaparecer”. Neste sentido, e antes de tudo, manifestar publicamente que não podemos oferecer qualidade à nossa actividade sem que, da parte de quem governa, haja sensibilidade e sintonia com os profissionais de saúde. O modelo de gestão das actividades clínicas dos médicos e restantes profissionais passa, impreterivelmente, por uma melhoria dos recursos humanos incluindo aumento do número de MF.

Não podendo através de uma varinha mágica gerar, do pé para a mão, médicos de família, o investimento no trabalho em equipa, a forma mais adequada para resolver ou pelo menos minimizar o problema passa, impreterivelmente, pela contratação de mais enfermeiros e demais profissionais de saúde. A equipa não funciona sem estes profissionais. A não contratação de MF por inexistência no país (ou não existência de condições de acesso) é fruto de anos consecutivos de falta de planeamento, mas a não contratação de enfermeiros e de outros técnicos de saúde, justificada, porventura, pelas dificuldades económicas do país, é uma atitude política de gestão da crise, sem visão futura, mas com graves repercussões na qualidade da prestação de cuidados de saúde à população, para além de ser uma decisão que empurra centenas de profissionais competentes para o desemprego e, em desespero de causa, para a emigração.

O quadro 2 exemplifica um modelo de gestão da doença (principalmente a crónica) que devemos adoptar, para tentar resolver ou pelo menos diminuir os problemas da sobrelotação das listas e minimizar os riscos da exclusão de uma significativa fatia de população que, por vontade própria e por imperativo constitucional, deveriam ter direito de acesso à saúde.

Como se pode verificar, é necessário apoio político, suporte financeiro e estruturas adequadas. Os decisores das políticas de saúde devem definir um plano estratégico e promover uma forte liderança nacional, regional e local (nível operacional).

Baseado na convicção de que se aprende e se trabalha em equipa sugere-se a dinamização de grupos de trabalho para, em conjunto, discutir e apresentar formas de organização do trabalho mais adequadas para se alcançarem, em equipa, os objectivos pretendidos. Temos que definir, efectiva e claramente, os objectivos a atingir, bem como organizar a operacionalização das tarefas para cada grupo profissional, em cada equipa, atendendo às suas especificidades e em cada área de intervenção. É necessário sermos muito mais rigorosos do que temos sido, na clarificação das regras básicas do quem faz, o quê, como e quando (manuais de boas práticas). Não é razoável a não existência de uma coordenação que orquestre toda a equipa e que tenha em conta a contribuição ajustada dos diferentes níveis de intervenção, dentro e fora da unidade, nomeadamente a colaboração do hospital de referência e outras instituições. Só assim se poderá “poupar” a utilização sistemática e não essencial de profissionais que existem em número, particularmente, escasso, nomeadamente os MF, bem como a utilização, muitas vezes inadequada, dos serviços. Para tal, é necessária a contratação de mais enfermeiros, bem como apetrechar as equipas com psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e da fala, nutricionistas, higienistas orais, etc..

Não advogamos como solução (a não ser pontualmente) a contratação de médicos ao estrangeiro!

A consulta e o papel do utente – Outra grande mudança que se sugere é o desenvolvimento de uma efectiva partilha de decisões (estudos recentes demonstraram que se fala muito e pratica-se pouco!) com o utente/doente e a promoção do autocuidado.

Não existem razões justificáveis, à excepção de uma evidente falta de informação dos utentes/doentes ou cuidadores sobre a sua própria saúde, para que o utente/doente não deva ser o responsável máximo pela sua própria saúde, como o é pelas suas economias e finanças. Para tal, deve ser considerado prioritário o envolvimento e programação, pelos profissionais, de sustentadas sessões educacionais para utentes/doentes e cuidadores.

A distribuição de materiais educativos para a promoção do autocuidado e das actividades preventivas deve ser a regra em todas asUSe não a excepção. O aconselhamento motivacional do utente/doente faz parte desta actividade, pelo que devemos estar atentos e actuarmos sempre que seja oportuno.

O próprio sistema de marcação de consultas deve ser reavaliado tendo por base uma maior responsabilidade e uma progressiva autonomia do utente/doente. Um utente esclarecido, participativo e com plena capacidade de decisão define as suas necessidades de consultas. Dependendo do nível organizacional de cada unidade, seria desejável estabelecer um guião de transição para passar de uma elevada percentagem de consulta decidida pelos profissionais para uma situação de decisão pelo doente/utente e eventualmente responsabilizando-o das faltas injustificadas aos diversos tipos de consultas.

As US funcionam como espaços mentais, com um fluxo de ideias próprias, mas muito circunscritas à porta de cada uma. A comunicação e a partilha entre as unidades são, geralmente, pouco expressivas. Ao relacionarem-se mais frequentemente (benchmarking – todas as unidades do ACES) umas com as outras e a todos os níveis – organizacional e técnico – quebram, aglutinando os espaços, o hiato existente e facilitam o fluir das ideias, mesmo quando as culturas de cada uma sejam algo discordantes. Haverá sempre algo a apreender e para cambiar. As outras unidades dentro de cada ACES são obviamente parceiros por excelência das USF/UCSP. Esta partilha de informação e de conhecimentos favorece obviamente o desenvolvimento da organização e a coesão das equipas. A nível nacional, a USF-NA tem tido, também nesta área, um papel meritório.

Depois de um período de euforia na produção de normas de orientação clínica (NOC), espera-se um período de reflexão e maturação. As NOC devem ser de apoio à decisão clínica, devem ser simples, de entendimento fácil, fundamentadas com apoio científico credível e que façam sentido para a população atendida nos CSP e de inquestionável garantia de eficiência. Em vez de produzir, muitas vezes apressadamente, mais NOC sem os pressupostos acima mencionados, espera-se que redobrem esforços para actualizar e converter as “normas” já publicadas em instrumentos de maior utilidade (práticos e integrados em programas computorizados de apoio à decisão clínica) e com valor acrescentado.

O hospital de referência ocupa um lugar de honra na nossa equipa alargada através das referenciações. Embora seja um parceiro importante, na prática, são pontuais os laços ou parecerias. Cada um na sua área de intervenção, evitando gestões conjuntas de hospitais e CSP, pouco convincentes de uma efectiva mais-valia, existe um campo de cooperação muito vasto, de grandes potencialidades para explorarmos com afinco.

Como suporte na comunidade, não devemos minimizar as potencialidades das autarquias, das IPSS e todo o aparelho do sistema educativo na promoção da saúde bem como no suporte em caso de doenças, principalmente as de carácter crónico.

Notas finais: estes escritos não pretendem ser mais do que um conjunto de reflexões postos num papel. Mas é nossa convicção de que um défice de governação participada, uma falta de flexibilidade, acrescidas de uma incapacidade de mobilização de todos recursos para enfrentar as dificuldades do país, em nada ajudará a manter a sustentabilidade e desenvolvimento do SNS. Neste momento, para além da preocupação do seu financiamento existe uma falta de equidade no acesso aos cuidados de saúde, com muitos cidadãos ainda sem MF. O alargamento das listas de utentes poderá ser equacionado se houver envolvimento de todas as partes na resolução do problema. Promovendo a contratação de profissionais das várias áreas em número satisfatório, competentes, envolvidos, motivados, a trabalharem com satisfação em equipa com utentes responsáveis, esclarecidos e cooperantes é possível oferecer cuidados de qualidade para o bem de todo um colectivo.

Quadro 1
(World Health Organization, 2008)
Quadro 1

Quadro 2
Adaptado de Wagner E.H.et al Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for Chronic Illness? Effective Clinical Practice 1998; 1:2-4.
Quadro 2

Governação Clínica
Editorial | Joana Romeira Torres
Governação Clínica

O Serviço Nacional de Saúde em Portugal foi criado e cresceu numa matriz de gestão napoleónica, baseada numa forte regulamentação, hierarquização e subordinação ao poder executivo, tendo como objeto leis e regulamentos para reger a atividade de serviços públicos no geral, existindo ausência de regulamentação relativa à sua articulação com os serviços sociais e económicos.

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