José Agostinho dos Santos: a medicina “in decadência”
DATA
05/02/2015 18:00:12
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Jornal Médico
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José Agostinho dos Santos: a medicina “in decadência”

[caption id="attachment_12142" align="alignnone" width="300"]Jose_Agostinho_Santos José Agostinho Santos - USF Dunas, Lavra, ULS – Matosinhos - Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.[/caption]

O tema “indicadores de desempenho nos cuidados de saúde primários” assume protagonismo nas páginas de publicações médicas, tanto em jornais como em revistas científicas. Tal quererá, provavelmente, dizer que muitos de nós, médicos de família, se questionam quanto ao saldo benefício/custo desta que muitos denominam, bem ou mal, a “Medicina dos indicadores”. Alguns artigos de opinião dão corpo à voz de muitos, relevando as questões que deixam em dúvida o benefício de uma prática clínica comandada por contratualizações de metas para uns poucos aspectos de uma Medicina tão geral quão familiar como é aquela que domina a nossa especialidade.

Envolvidas em polémica, a avaliação do desempenho clínico e a remuneração da actividade clínica em função desses contratos persiste, com indicadores mais complexos e outros simples, mas acutilantes. Todos se articulam de forma diferente de ACES para ACES, de unidade para unidade, como se fossem produzidas diferentes sinfonias. Porém, independentemente de estar ou não comprovado que este método de avaliação e remuneração per si tem impacto positivo na qualidade de vida dos nossos pacientes, basta a observação sob uma lupa científica dos indicadores e do seu BI (ou seja, os instrumentos) para se entender que tais instrumentos estão, uns um tanto ou quanto desafinados e outros sem conserto possível.

Estando este texto bem longe de pretender ser um artigo de revisão, apenas se lança aqui o mote para uma reflexão conjunta sobre alguns indicadores cuja leitura “quanto mais elevado ou baixo, melhor”, pouco deve a uma base científica sólida.

Numa primeira linha, os indicadores em torno da prescrição de tiazidas e ARA II nos pacientes com hipertensão (indicadores 5.16 e 5.17, respectivamente) geram uma interferência na escolha do anti-hipertensor a usar pelos médicos no tratamento dos seus pacientes. Para os clínicos que se envolvem em leituras das guidelines das aclamadas Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia de Hipertensão – em que estará claramente explícito que qualquer das cinco classes de anti-hipertensores (IECA, ARA II, diuréticos tiazídicos, β-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio) é a escolha inicial, podendo ser preferencial uma ou outra perante outras co-morbilidades – poderá ser intrigante a referência específica aos diuréticos tiazídicos nestes indicadores. Relativamente ao ARA II, longe vão as referências ao seu uso apenas no caso de alergia ou efeitos adversos dos IECA. De facto, os autores destas guidelines fazem uma revisão extensa da literatura, salientando que não se poderá considerar uma classe como “de primeira escolha”, recomendando-a de forma global para o tratamento da hipertensão, independentemente de outros factores.

Indicadores sem sustentação científica

Mantendo-nos na área da hipertensão, uma pesquisa sobre os pressupostos do indicador 6.35 (proporção de hipertensos com acompanhamento adequado) permite-nos perceber que inclui a avaliação do risco cardiovascular SCORE para todos os hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos sem diagnóstico de diabetes mellitus ou doença vascular documentada. Ora, o cálculo deste risco cardiovascular absoluto (risco absoluto que é possível calcular com recurso à ferramenta da ficha individual/programa de hipertensão arterial do SAM) é baseado num conjunto de 12 estudos realizados em diferentes países europeus e é orientado para pacientes com idades compreendidas entre 40 e 75 anos.Daí o não-tão-curioso bloqueio do cálculo deste risco no SAM quando se tenta calcular o risco cardiovascular para idades inferiores a 40 anos. O cálculo do risco absoluto (que é suposto ser cumprido com este indicador) para estas idades mais jovens parece não ter, portanto, um objectivo clínico palpável.

Se os indicadores referidos revelam alicerces científicos pouco sólidos, os que a seguir se abordam interferem claramente com a actividade clínica de um médico que pretenda exercer uma medicina centrada em cada um dos seus pacientes. A existência destes indicadores dá a entender que a integração no rastreio do cancro da mama (indicador 5.01.01) e a não-prescrição de qualquer sedativo (indicador 5.21.01) são profundamente vantajosos para os pacientes. O médico conhecerá, certamente, as indicações e precauções para determinados procedimentos como prescrição de ansiolíticos/sedativos/hipnóticos e/ou indicações para o rastreio do cancro da mama. Também saberá que não poderá existir uma leitura tão linear dos resultados de tais práticas. Nem os sedativos podem ser encarados como venenos (se eles existem, é porque são para ser prescritos em determinadas condições clínicas) nem o rastreio apresenta apenas benefícios. Porém, ao assentarem em leituras “quanto mais alto, melhor”, estes indicadores perturbam a fluidez de uma Medicina personalizada, ao criarem uma nuvem cinzenta sobre as decisões partilhadas com os pacientes que conduzam à prescrição de um ansiolítico num momento crítico agudo vivencial para um paciente idoso. Ou à recusa do rastreio do cancro da mama após informação sobre um rastreio com um saldo risco/benefício que, como sabemos, actualmente suscita algumas questões. E eis que o médico, actualizado e empenhado na busca do melhor conforto para o seu paciente, sai penalizado por desenvolver, na realidade, boas práticas clínicas enraizadas numa ponderação do prós e contras e nas decisões partilhadas. É que nestes pontos, em particular, não existem atitudes pro-activas em determinado sentido (prescrição versus não-prescrição; integração versus não-integração no rastreio) que tenham uma firme sustentação científica.

Estes são apenas alguns de uma lista extensa de indicadores. Poder-se-ia discutir com maior acuidade as nuances destes e de outros tantos que não são aqui abordados. Ainda assim, dos indicadores analisados resultam, evidentes, algumas imperfeições que para muitos clínicos poderão dissolver parte da essência da Medicina enquanto arte e ciência. A distância que existe entre alguns parâmetros avaliados e a evidência científica e a realidade mais concreta da nossa sociedade poderá ser compatível com uma Medicina centrada no paciente. Este é, talvez, o ponto mais crítico encontrado nesta metodologia de avaliação dos cuidados de saúde primários: os instrumentos desafinados que temos necessariamente que utilizar para a composição de uma sinfonia, aqui atrevidamente denominada Medicina baseada na “indicadência” ou, abreviando, medicina in decadência.

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