O papel dos anti-inflamatórios na dor e na inflamação osteoarticular

Espera-se que, em 2050, 130 milhões de pessoas em todo o mundo sofram de osteoartrose (OA), uma doença osteoarticular caracterizada por degenerescência da cartilagem articular, esclerose óssea subcondral e osteofitose.1,2,3

Clinicamente, a osteoartrose caracteriza-se fundamentalmente por dor articular localizada, com características mecânicas, rigidez e deformidade.

A dor é frequentemente intensa, surge como sintoma predominante da AO e é geralmente agravada pela mobilização da articulação. O controlo da doença segue uma abordagem gradual de tratamentos não farmacológicos, tratamentos farmacológicos e tratamentos cirúrgicos.1

As diretrizes de tratamento sugerem que os AINEs devem ser considerados por um período limitado na menor dose eficaz, para o alívio dos sintomas.4

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os fármacos mais frequentemente prescritos para o tratamento da dor e da inflamação, correspondendo a cerca de 5-10% de todos os fármacos prescritos. A prevalência da utilização destes fármacos em doentes com mais de 65 anos chega a ser superior a 95%5.

Além do seu efeito anti-inflamatório, os AINEs têm propriedades antipiréticas e analgésicas. É principalmente pelas suas propriedades analgésicas e anti-inflamatórias que são utilizados frequentemente no tratamento da dor da osteoartrose, principalmente em agudizações da sintomatologia. Contudo, no que diz respeito à segurança farmacológica, os riscos e efeitos adversos, comummente conhecidos, ocorrem principalmente ao nível gastrointestinal e cardiovascular.

A perda da barreira protetora da mucosa gástrica está associada à inibição, particularmente pelos AINEs não seletivos, da síntese de prostaglandinas. Esta perda da barreira está associada a um aumento do risco de hemorragia, que na população idosa chega a ser cerca de quatro vezes superior6,7. No sentido de diminuir este risco, é recomendada a utilização de gastroproteção em doentes com fatores de risco gastrointestinal (GI) ao usar um AINE não seletivo, no entanto, são reconhecidos dois desafios relacionados com esta estratégia: o baixo índice de prescrição de gastroproteção em algumas áreas8,9,10 e a dificuldade do doente em aderir aos agentes gastroprotetores prescritos.11,12

Apesar de os inibidores seletivos da COX-2 apresentarem um perfil de tolerância gastrointestinal mais adequada, os efeitos nefrotóxicos e cardiovasculares permanecem significativos7.

Desde a retirada do mercado do rofecoxib e valdecoxib, em 2004 e 2005, respetivamente, devido a efeitos adversos cardiovasculares (edema, EAM, eventos trombóticos e hipertensão), as preocupações relativas à utilização de inibidores da COX-2 têm aumentado. A ponderação da sua utilização deve ser particularmente atenta na população idosa e com fatores de risco cardiovasculares13.

Em 2018, um estudo da Boston Medical School procurou avaliar o risco relativo de enfarte agudo do miocárdio em doentes com espondilite anquilosante e osteoartrose medicados com os AINEs não seletivos mais utilizados nos EUA: diclofenac, ibuprofeno e naproxeno. Concluíram que o uso regular de diclofenac está associado a um risco de duas a três vezes de EAM. A utilização de naproxeno não esteve associada a aumento do risco de EAM, sugerindo um efeito específico do fármaco, mais do que um efeito de classe.14

Uma publicação recente da Sociedade Europeia de Cardiologia verificou que o perfil de prescrição de anti-inflamatórios em doentes com patologia cardiovascular tem vindo a alterar-se desde 2002 e vai ao encontro das recomendações atuais, salientando-se: tempo de duração de tratamento mais curto, diminuição da prescrição de inibidores da COX-2, aumento da prescrição de naproxeno e utilização de baixas doses de ibuprofeno15.

O naproxeno parece ser o AINE com menor toxicidade cardiovascular, em dose até 500mg de 12/12h16, no entanto não lhe é reconhecida a mesma segurança gastrointestinal.

A associação de dose fixa de naproxeno com inibidor da bomba de protões (esomeprazol), aprovada pela FDA e pela EMA, apresentou nos estudos de desenvolvimento clínico bons resultados de eficácia e segurança quando comparado com outros AINEs17. A gastroproteção integrada desta associação de dose fixa, garante uma abordagem preventiva na gestão dos fatores de risco GI, aumentando a conveniência e a adesão do doente18 e a confiança do médico na adesão dos doentes ao tratamento.

A utilização de AINEs no tratamento da dor da osteoartrose e nas agudizações da dor por patologia degenerativa mostra vantagens na diminuição da dor e da incapacidade. Na prática clínica, a seleção do fármaco pode ser desafiante, uma vez que é fundamental o conhecimento dos fatores de risco, sendo que, o perfil de risco GI e CV do doente deve ser avaliado antes de iniciar o tratamento com um AINE.

Referências:

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  2. Goldstein JL et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:1337–1345. 12. Lanas A et al. Am J Gastroenterol. 2012;107(5):707-714. 13. Wongrakpanich S, Wongrakpanich A, Melhado K, Rangaswami J. A Comprehensive Review of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug Use in The Elderly. Aging Dis. 2018;9(1):143-150. 14. Dubreuil M, Louie-Gao Q, Peloquin CE, et al; Risk of myocardial infarction with use of selected non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with spondyloarthritis and osteoarthritis; Annals of the Rheumatic Diseases 2018;77:1137-1142. 15. Morten Schmidt, Anton Pottegård, Prescriber responsibility, predictors for initiation, and 20-year trends in use of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with cardiovascular contraindications: a nationwide cohort study, European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, 2020 16. Norma DGS n.º013/2011 de 27/06/2011 atualizada a 13/02/2013. Anti-inflamatórios não esteroides sistémicos em adultos; orientações para a utilização de inibidores da COX-2. 17. Datto C, Hellmund R, Siddiqui MK. Efficacy and tolerability of naproxen/esomeprazole magnesium tablets compared with non-specific NSAIDs and COX-2 inhibitors: a systematic review and network analyses. Open Access Rheumatol. 2013;5:1-19. 18. Wang-Smith L et al. J Clin Pharmacol. 2012;52(5):670-680.
Crónicas de uma pandemia anunciada
Editorial | Jornal Médico
Crónicas de uma pandemia anunciada

Era 11 de março de 2020, quando a Organização Mundial de Saúde declarou o estado de Pandemia por COVID-19 e a organização dos serviços saúde, como conhecíamos até então, mudou. Reorganizaram-se serviços, redefiniram-se prioridades, com um fim comum: combater o SARS-CoV-2 e evitar o colapso do Serviço Nacional de Saúde, que, sem pandemia, já vivia em constante sobrecarga.

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