Epilepsia refratária: a esperança por detrás da cirurgia e a importância da Medicina Geral e Familiar no processo

Em Portugal, a epilepsia afeta entre quarenta e cinquenta mil portugueses, sendo que todos os anos surgem em média cerca de cinco mil novos casos. Dos casos prevalentes, cerca de um terço são resistentes (ou refratários) ao tratamento medicamentoso. A persistência de crises associa-se a múltiplos riscos físicos e sociais e no caso das crianças pode ter impacto negativo no desenvolvimento cerebral.

Temos, assim, de providenciar todas as oportunidades para uma avaliação precoce e aprofundada, equacionando desde cedo, no percurso da doença, todas as opções de tratamento, incluindo cirurgia, neuroestimulação ou dieta cetogénica.

Ainda existe uma grande discrepância entre quem poderia ser tratado e quem está realmente a ser tratado. Em centros de epilepsia refratária como o do Hospital de São João, continuamos a receber doentes para avaliação que já têm epilepsia não controlada há mais de 5, 10 ou mesmo há mais de 20 anos. Precisamos de baixar esse período: a duração de epilepsia tem uma relação inversa com a probabilidade de sucesso da cirurgia de epilepsia. E, na verdade, é possível concluir que a epilepsia é resistente ao tratamento convencional em prazos relativamente curtos – tipicamente, em um a dois anos.

Na organização do acesso a cuidados de saúde adequados em epilepsia, existe uma cadeia que liga a população em geral, a Medicina Geral e Familiar, a Pediatria e a Neurologia. Felizmente, para a maioria das pessoas com epilepsia, esta cadeia funciona e é atingido um controlo satisfatório. Mas, em casos mais complexos e difíceis de tratar, é necessária uma avaliação multidisciplinar por equipas diferenciadas que incluem, entre outros, neurologistas, neuropediatras, neurocirurgiões, neurorradiologistas, imagiologistas nucleares, psiquiatras e neuropsicólogos. Em Portugal, existem centros de referência de epilepsia refratária no Norte (Centro Hospitalar Universitário de São João e Centro Hospitalar Universitário do Porto), centro (Centro Hospitalar Universitário de Coimbra) e sul (Centro Hospitalar Lisboa Norte e Centro Hospitalar Lisboa Ocidental).

A avaliação nestes centros obedece a alguns princípios comuns: (1) assegurar que o diagnóstico de epilepsia e da causa da epilepsia é o correto (2) localizar o“foco” epilético recorrendo a monitorização vídeo-eletroencefalográfica, imagem estrutural e funcional  e testes neuropsicológicos  (3) equacionar, em doentes em que a cirurgia não é viável, a viabilidade de neuroestimulação ou dieta cetogénica.

Em casos adequadamente selecionados, a cirurgia ressetiva, em que a área cerebral patológica causadora da geração de crises é removida, pode ajudar a alcançar remissão sustentada de crises em cerca de dois terços dos doentes. Noutros casos, a neuroestimulação (estimulação do nervo vago ou estimulação cerebral profunda) reduz substancialmente a frequência e a gravidade das crises em mais de metade dos doentes. Estes números são animadores e claramente superiores à probabilidade de sucesso se continuarmos a tentar apenas medicação antiepilética indefinidamente.

Apesar das dificuldades estruturais e financeiras, em Portugal tem havido inegáveis progressos nos cuidados prestados às pessoas com epilepsia e hoje estão disponíveis recursos de diagnóstico e tratamento semelhantes aos melhores centros internacionais. Mas, continuamos a ter uma demora excessiva na referenciação e receios infundados sobre cirurgia de epilepsia ou neuroestimulação. Todos as pessoas com epilepsia não controlada merecem uma oportunidade de tratamento otimizado e essa oportunidade deve ser oferecida tão cedo quanto possível.

É nosso papel enquanto médicos, desde os cuidados de saúde primários até aos hospitais terciários com centros especializados, lutar pelo acelerar deste percurso e adicionar anos (décadas!) de melhor qualidade de vida aos nossos doentes com epilepsia.

MGF 2020-30: Desafios e oportunidades
Editorial | Gil Correia
MGF 2020-30: Desafios e oportunidades

Em março de 2020 vivemos a ilusão de que algumas semanas de confinamento nos libertariam para um futuro sem Covid-19. No resto do ano acreditámos que em 2021 a realidade voltaria. Mas, por definição, a crise é uma mudança de paradigma. O normal mudou. Importa que a Medicina Geral e Familiar se adapte e aproveite as oportunidades criadas. A Telemedicina, a desburocratização e um ambiente de informação, amigável flexível e unificado são áreas que me parecem fulcrais na projeção da MGF no futuro.

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