segunda-feira, 07 dezembro 2015 16:00

António Fonseca: histerectomia Vaginal

[caption id="attachment_17171" align="alignnone" width="300"]António Fonseca António Fonseca - Coordenador da Unidade de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Lusíadas Lisboa[/caption]

As principais indicações para realização duma histerectomia são: leiomiomas, hemorragia uterina anómala refratária à terapêutica médica, prolapso uterino, dor pélvica (ex: endometriose) e infeção (ex: DIP) e patologia pré-maligna e maligna.

As vias para a sua realização são a abdominal, laparoscópica/robótica e vaginal. Por vezes, poderão se efetuadas em associação, a via vaginal com um tempo laparoscópico e a via laparoscópica associada à vaginal.

Quando há uma indicação para histerectomia por patologia benigna do útero, a via vaginal deverá ser a escolhida, tendo em conta a última revisão da Cochrane que envolveu um estudo aleatorizado de 27 trabalhos, abrangendo 3.643 casos.

Comparando a histerectomia abdominal com a vaginal, esta apresenta melhores resultados nomeadamente, estadia hospitalar mais curta, regresso ao trabalho mais rápido, menor morbilidade, menos dor no pós-operatório e melhores resultados estéticos.

Comparando a via vaginal com a laparoscópica, a evidência é a favor da via vaginal. Ainda de acordo com as normas de orientação clínica baseadas no estudo Cochrane, a histerectomia por via laparoscópica é mais cara, demora mais tempo e apresenta um volume maior de sangue perdido. A meta-análise do estudo Cochrane mostrou que a duração da histerectomia por via laparoscópica foi superior, em média, 30 a 54 minutos. Ainda, com base nestes dados, os autores propuseram que a via laparoscópica deveria ser considerada, quando o acesso por via vaginal não fosse possível. Esta é também a opinião do “The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)” expressa no Committee Opinion #444.

A histerectomia total por laparoscopia mostrou ser melhor que a histerectomia vaginal quanto à melhor visibilidade do campo operatório na endometriose, no que diz respeito á extenção da doença e excisão dos focos existentes.

A análise do custo-eficácia mostrou que a histerectomia vaginal apresenta uma melhor relação quando comparada com a histerectomia laparoscópica, sendo esta, em média, mais cara cerca 700 dólares (EUA) por cirurgia.

Baseado na evidência, a histerectomia vaginal deve ser a via preferencial na patologia benigna do útero, se existirem condições para a sua realização. Ainda faltam estudos para clarificar melhor as diferenças no que diz respeito à dor, satisfação da doente e retorno à vida normal, comparando a histerectomia vaginal com a histerectomia laparoscópica. Até que estes estudos surjam, a via vaginal deverá ser a escolha preferencial, atendendo aos custos e ao menor tempo operatório.

A histerectomia vaginal tem sido considerada, nos ultimos anos e de forma consistente, como o “Gold Standard” da histerectomia minimamente invasiva. Esta afirmação não mudou com o decorrer dos anos, apesar da introdução da via laparoscópica. Mesmo assim, nos EUA, a via abdominal representa 40% das histerectomias, a via laparoscópica 30%, a vaginal 20% e as histerectomias assistidas pela robótica 10%. Em Portugal, apesar de não existirem números globais quanto ao tipo de histerectomia realizado, sabe-se que a via abdominal é claramente dominante, embora esteja a perder terreno para a via vaginal e laparoscópica.

O tempo de duração da cirurgia e a taxa de complicações têm sido razões adicionais para colocar em confronto estas duas vias; na meta-análise elaborada por Gendy, a histerectomia laparoscópica mostrou ser mais demorada que a vaginal, embora não tenha tido em conta a experiência e a curva de aprendizagem do cirurgião. Em geral, o tempo operatório é dependente do cirurgião e da sua equipa.

Quanto à taxa de complicações, não foram encontradas diferenças assinaláveis entre as duas vias de abordagem cirúrgica.

Idealmente, todos os ginecologistas deveriam ter uma boa formação-base na realização de histerectomias vaginais e histerectomias laparoscópicas. Entretanto, o grande esforço deverá ser dirigido para a redução da taxa das histerectomias abdominais, a favor da via vaginal e laparoscópica.

Poder-se-á perguntar por que razão, ainda, estas duas vias de acesso à realização da histerectomia têm uma taxa claramente inferior à via abdominal. Os fatores são múltiplos, entre os quais podemos destacar: preferência dos cirurgiões, obviamente, relacionada com a sua formação, falta de investimento na formação da via laparoscópica e vaginal, falta de esclarecimento das doentes e número insuficiente de formadores.

Finalmente, dever-se-á destacar alguns procedimentos e recomendações relevantes, antes da realização da histerectomia vaginal em doentes com patologia benigna:

  • A escolha da via vaginal deve ser individualizada;
  • O cirurgião deverá ter sempre em conta a configuração anatómica da pelve e acesso vaginal;
  • Deverá ser sempre explicado à doente os riscos e benefícios do tipo de histerectomia e obter o seu consentimento;
  • Atender sempre à preferência da doente;
  • Atender às competências do cirurgião, sua preferência e facilidades logísticas disponíveis para a sua realização;
  • Recomendar a via vaginal para a maioria das doentes, evidência 1B, tendo em conta as vantagens apontadas quando comparadas com as outras vias: menos invasiva, menor custo, mais cosmética, menor estadia hospitalar, menos tempo operatório, menor taxa de complicações e mais rápido retorno à sua vida ativa;
  • Quando não for possível a realização da histerectomia por via vaginal, por não indicada ou por ser tecnicamente impossível, dever-se-á sugerir a histerectomia laparoscópica;
  • Realçar, que na maioria das vezes esta cirurgia poderá ser efetuada sob anestesia loco-regional.
Published in Opinião
Serviço Nacional de Saúde – 40 Anos
Editorial | Jornal Médico
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