[caption id="attachment_12142" align="alignnone" width="300"]Jose_Agostinho_Santos José Agostinho Santos - Médico de Família - Unidade de Saúde Familiar Dunas, ULS – Matosinhos - Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.[/caption]

É dia 22 de Abril de 2015 e a sua manhã é vivida com o frenesim de que algo de novo está para acontecer! Não que seja, de todo, um evento tipo “fim de ano” (nem para lá caminha!), mas, dominados pelas nossas mentes fervorosas, somos arrastados pelo pensamento de que a nossa vida quotidiana, nesta simples unidade de saúde, irá mudar: o “Sclínico” chegou finalmente aos nossos computadores às 14 horas!

Levados pela amargura trazida pelas traições constantes do velho ex-companheiro SAM ao longo de 2013 e 2014, a chegada do “Sclínico” é tão esperada como o D. Sebastião num dia de neblina (só este facto já indiciava que algo ia correr mal: o D. Sebastião alguma vez chegou a aparecer? Não!…).

Naquela manhã, estávamos, portanto, a ser vítimas das nossas próprias mentes, ainda muito apegadas aos sistemas informáticos, manipuladas pela ideia externa de que a felicidade da actividade clínica se baseia nos registos informáticos e nos indicadores exemplares. Como se o pianista não conseguisse largar os dedos do seu piano.

Prontinhos para esquecer todas as horas (por dia!) de falhas do SAM, preparados para celebrar o enterro das horas-extras forçadas, entusiasmados pela promessa de que o sistema não daria mais nenhuma chapada na cara dos pacientes durante as consultas (tipo “Shhh! Cala-te!Isto não está a funcionar!”), a espera pelo “Sclinico” fez-se em contagem decrescente na mente de cada um de nós entre as 13 e as 14 horas desse dia. Ainda me lembro de estar a terminar uma última consulta e já o SAM estava off, levando-me a pensar, com uma lágrima no canto do olho (lágrima de alegria!): “esta foi a última consulta que fiz com o (des)apoio do SAM!”.

Após alguma hesitação, o “Sclínico” lá surgiu com capa bonita tal como um bonito papel de embrulho no ambiente de trabalho do computador! Vislumbrados mais pelas capas exteriores do que pelo interior (como é típico da nossa mente nesta sociedade ocidental), esboçamos um sorriso! Só que ao abrir emerge logo um primeiro comentário: “Eh pá… Isto está assim um bocado monocromático… Ou tenho que mexer nas definições de cores do meu computador?”. Até que alguém me informa que o layout do programa informático seria mesmo assim, pouco antes de eu me perder a tentar encontrar o ícone do registo dos MCDT na sequência de ícones do topo. Ainda demorei um bocado… Mas estava sempre a aprender: deu para entender o trabalho que têm os geneticistas para encontrar um gene numa sequência de leitura do DNA…

Enquanto me tentava salvar naquele lago informático, assim como um náufrago tenta desesperadamente levar a jangada até à margem, ouço do gabinete ao lado aquilo que não esperava ouvir durante meses a fio: “Olha, pronto! Já bloqueou o sistema!”. Os meus olhinhos ficaram baços, o meu queixo quase tremia… E seguramente houve algum lacrimejo! Basicamente, o bloqueio assim persistiu a tarde toda… E o dia seguinte.

Os dias passam e o nosso quotidiano clínico continua igual… Por exemplo, a abertura do programa de Saúde Infantil continua a dar-nos tempo para dar uma corrida de duas voltas à unidade de saúde. Nada de novo.

Bom, “nada de novo” também não diria. Talvez… Há sempre uma “nova lição” a retirar. É curioso como a nossa mente funciona: cria expectativas que aceleram e intensificam as nossas frustrações, transpondo os exemplos do passado para o presente, procurando viver um futuro que ainda não existe. Nestes momentos, não há presente. Daí que nada que nos surja seja vivido como “um presente”.

Assim é a vida! Bom trabalho!

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[caption id="attachment_12142" align="alignnone" width="300"]Jose_Agostinho_Santos José Agostinho Santos - Médico de Família - Unidade de Saúde Familiar Dunas, ULS – Matosinhos[/caption]

A Primavera emergente trouxe o sol e este trouxe uma imensa germinação. Com o rebentar da folha, rebentam também algumas reflexões em mim, embaladas pelo tépido zéfiro primaveril. Partilho convosco um pequeno ensaio de reflexão, inspirado pelas vivências que tenho e pelas gentes com quem me cruzo durante a minha actividade clínica.

Ao longo destes meus dias, vou encontrando pessoas conhecedoras e pessoas sábias. Conhecimento e sabedoria são duas esferas distintas. Felizmente, os diferentes idiomas deste mundo dispõem de dois termos (por exemplo, no inglês: knowledge e wisdom) que, apesar de usados como sinónimos na linguagem comum, não têm significado similar: o primeiro busca a representação mais concreta e prática de um fenómeno e o segundo domina o conceito, (mais abstrato, mais vivido e mais intrínseco).

O conhecedor lida com as definições enquanto que o sábio lida com os conceitos. A presença do conhecimento não impede a presença da ignorância enquanto que a presença de sabedoria já tem esse poder, sendo a ignorância o contrário de sabedoria e a inocência o contrário de conhecimento. Finalmente, o sofrimento parece ser a expressão prática da ignorância. Estaremos tão envolvidos em “ter” os conhecimentos que nos esquecemos do mais importante: sermos sábios e transmitirmos essa sabedoria?

Tenhamos como exemplo dois homens distintos e peguemos num tema tão central das nossas vidas como o é a “felicidade”. O homem que domina as 1.001 definições de felicidade pode nunca ser feliz. Já o homem feliz domina o único conceito de felicidade, embora possa não saber a sua definição. É típico deste mundo em que vivemos querer mais e mais conhecimento e encher a mente de informação sem qualquer proveito. É como colocar umas centenas de sementes num campo sem que depois se trate de o regar, cuidar ou vigiar. Já aquele que apenas coloque umas poucas sementes, mas saiba como cuidar do campo, colhe bem mais e melhores frutos. O primeiro homem julgará que por colocar as suas sementes estrategicamente distribuídas em terreno com boas características, terá frutos garantidos. Este mesmo homem tem uma visão permanente das coisas. O segundo homem saberá que nada é permanente e que é a avaliação diária do campo, reconhecendo a impermanência das coisas e o carácter circunstancial dos fenómenos, que trará maior produto. O primeiro sofrerá com a ilusão criada antecipadamente de que teria bons frutos. O segundo aceitará a pouca colheita porque, desde sempre, reconheceu o carácter circunstancial do fenómeno em causa. O primeiro chora por frustração. O segundo chora pela frustração do primeiro. Novamente, o primeiro foi apenas conhecedor e o segundo, sábio. Razão pela qual apenas o segundo é um homem feliz.

Com este exemplo, pretendo atrair a atenção para o provável facto de que o que usamos frequentemente são impressões e categorias produzidas nas nossas mentes sobre as coisas ou fenómenos: são actos da mente, logo são pensamentos que se podem agrupar em representações. Não usamos, na maioria das vezes, as suas verdadeiras realidades, demasiado circunstancionais para poderem encaixar nas nossas representações mentais dominadas pelas ilusões. Desde o primeiro contacto com um determinado fenómeno, a nossa mente multiplica impressões camuflando-o de alguma forma. É como se observássemos um bebé a nascer e o víssemos tal como veio ao mundo. Logo após a nossa primeira observação, os pensamentos somam-se atribuindo qualidades que se multiplicam como peças de roupa sobre o bebé: vai uma fralda, depois uma camisolinha… E umas calcinhas; entretanto, veste-se o casaquinho, depois o capuz, depois da manta… E eis que se passa a desconhecer a verdadeira realidade deste bebé: já todo encoberto por dezenas de peças postas por nós, não conseguimos perceber bem se teve aumento ou perda de peso, se tem alterações de pele, se tem muito ou pouco cabelo… A nossa mente tratou de criar uma carapaça que agora é assumida como "o bebé” (roupa incluída!).

É isto que tendemos a fazer com tudo na vida. Vivemos mais atormentados ou agradados pelas máscaras e disfarces que colocamos nas pessoas e nas “coisas” do que pelas pessoas e “coisas” em si mesmas. A nossa mente produz pensamentos que se podem transformar em máscaras assustadoras (criando aversão) ou agradáveis (levando ao apego)… Como se fora um carnaval permanente! Esta constatação leva-nos a reflectir sobre o conjunto de pacientes que é costume denominar de “difíceis”. Uma categoria, criada por uma interpretação da mente, de um fenómeno ou situação que derivou em classificação mental para esse paciente. Em alguma hipótese, esse paciente “difícil” que reclama sobre um aspecto da unidade de saúde poderá ser aquele que arrisca a vida para salvar três gatinhos encurralados num incêndio. Esta representação de “difícil” não terá certamente em conta todos os aspectos dos fenómenos, das pessoas ou das coisas. No final das contas, apenas poderá criar aversão, levando ao sofrimento tanto do que classifica permanentemente como do que é classificado. E assim se explica a história do sofrimento humano.

Apesar de até conhecermos esta nossa natureza, será que sabemos dela? Quebrar este ciclo de integração de uma realidade estática e permanente segundo os nossos pensamentos poderá ser, talvez, o início da sabedoria. E poderá poupar-nos o sofrimento das ilusões, antecipações ou categorias…

Reconheço que vou sofrendo, fruto desta minha ignorância que luto por banir com sabedoria. A sabedoria e a ignorância não podem coexistir, tal como a luz e a escuridão. Uma anula a outra. Espero estar no caminho de aquisição do insignt, que é como um interruptor para um candeeiro: não garante a iluminação (apenas o botão o pode garantir) mas é condição essencial.

Como se costuma dizer entre nós, já é "meio caminho andado".

Assim é a vida! Bom trabalho!

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[caption id="attachment_12142" align="alignnone" width="300"]Jose_Agostinho_Santos José Agostinho Santos – USF Dunas, Lavra, ULS – Matosinhos – Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.[/caption]

É segunda-feira, véspera de Carnaval. O Inverno já vai longo, os dias de chuva continuam e os raios de luz ainda se recolhem precocemente, pelas 18 horas. Parece que nem a alegria do Carnaval varre os nossos corpos arrasados por esta maratona anti-gripe dominada pela proliferação de consultas urgentes, pelas horas extraordinárias, pelo choro das crianças, pelas tosses projectadas até metros, pelo frio e quente, pelo somar de gente e gente...

Aqui, neste recanto chamado gabinete, ocupado por mim, pelo computador, pela mesa, com uma ou outra caneta e com um estetoscópio deixado ao acaso junto do esfingmomanómetro, fazem-se ou completam-se os registos clínicos que ficaram por fazer após a saída dos pacientes. Fico a sós, entregue a uma escrita pálida, sem sabor, mirando o monitor com olhos de carneiro mal morto, clicando e fechando programas do SAM... Nada de fascinante nesta actividade. Apesar de importante, a elaboração dos registos clínicos parece-me tão descorada como o céu desta estação do ano e tão pouco apelativa como o acordar na madrugada escura e fria. Lá de fora ouvem-se gargalhadas das crianças mascaradas e os assobios de instrumentos carnavalescos, a contrastar com a solenidade do "recorre por dispneia e tosse produtiva desde há cinco dias" ou do "apresenta quadro de lombalgias intensas de padrão mecânico associada a rigidez". Antes de chamar o próximo paciente, leio os meus registos e os dos colegas. Todos no mesmo tom profundamente ligado à conhecida linguagem médica. Com sono, dou por mim a fechar os olhos e a sonhar com um café bem forte... O dia termina e eis que, no regresso a casa, me surge uma ideia delirante!

Sei bem que a nossa linguagem médica é nobre, mas, neste dia em particular é tão nobre quão... Entediante! Só por um dia – e só apenas por um dia – havia de nos ser permitido "quebrar o protocolo" e fazer os registos numa linguagem bem mais coloquial, valorizando toda a sabedoria popular e homenageando as formas de expressão mais populares. Por muito pouco ortodoxo que tal fosse, certamente que alegrava os nossos dias! Era deitar abaixo o "vem por tosse produtiva intensa" e pôr "vem por estar tão atacado que rebenta o peito todo", era substituir "lombalgias de padrão mecânico com intensa rigidez" por "uma dor que se apanha nos rins que lhe prende isto tudo" e era escrever somente "foi operado às vistas por estarem cheinhas de cataratas"...

Certamente que os nossos dias seriam bem mais sorridentes se pudéssemos ler dos nossos colegas registos como "apanhou uma gripe de caixão à cova em Dezembro/2014" em vez de "síndrome respiratória aguda em Dezembro/2014" ou "caiu redonda para trás" em vez de "teve lipotimia". As expressões como "diabetes com descontrolo glicémico" ou "asma descontrolada" podiam ser abafadas, apenas por um dia, pelos "muito diabética" e "carregadinha de bronquite". Já as agudizações da perturbação ansiosa seriam as "aflições no peito" e as cefaleias de tensão seriam as "guinadas na cabeça". Oh! Como seria bom se por um dia pudéssemos escrever, nos nossos registos, as palavras de quem nos entra no gabinete, tomando de forma consciente e respeitosa a diversidade e riqueza da linguagem popular e sem haver qualquer tradução para linguagem médica nem o recurso ao “sic”. Simples e transparente! Seria como um dia especial do ano, um suposto dia nacional do registo clínico. E à semelhança de "É carnaval! Ninguém leva a mal!" surgiria a expressão similar "É dia do registo! Não há mais simples que isto!"

Mas...É segunda-feira de carnaval e certamente alguém leva a mal se não formos estes tradutores responsáveis em frente a um computador e se não voltarmos à padronização no seio da nossa linguagem médica. Acaba assim este meu delírio e volta-se à rotina.

Assim é a vida! Bom trabalho!

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[caption id="attachment_12142" align="alignnone" width="300"]Jose_Agostinho_Santos José Agostinho Santos - USF Dunas, Lavra, ULS – Matosinhos - Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.[/caption]

O tema “indicadores de desempenho nos cuidados de saúde primários” assume protagonismo nas páginas de publicações médicas, tanto em jornais como em revistas científicas. Tal quererá, provavelmente, dizer que muitos de nós, médicos de família, se questionam quanto ao saldo benefício/custo desta que muitos denominam, bem ou mal, a “Medicina dos indicadores”. Alguns artigos de opinião dão corpo à voz de muitos, relevando as questões que deixam em dúvida o benefício de uma prática clínica comandada por contratualizações de metas para uns poucos aspectos de uma Medicina tão geral quão familiar como é aquela que domina a nossa especialidade.

Envolvidas em polémica, a avaliação do desempenho clínico e a remuneração da actividade clínica em função desses contratos persiste, com indicadores mais complexos e outros simples, mas acutilantes. Todos se articulam de forma diferente de ACES para ACES, de unidade para unidade, como se fossem produzidas diferentes sinfonias. Porém, independentemente de estar ou não comprovado que este método de avaliação e remuneração per si tem impacto positivo na qualidade de vida dos nossos pacientes, basta a observação sob uma lupa científica dos indicadores e do seu BI (ou seja, os instrumentos) para se entender que tais instrumentos estão, uns um tanto ou quanto desafinados e outros sem conserto possível.

Estando este texto bem longe de pretender ser um artigo de revisão, apenas se lança aqui o mote para uma reflexão conjunta sobre alguns indicadores cuja leitura “quanto mais elevado ou baixo, melhor”, pouco deve a uma base científica sólida.

Numa primeira linha, os indicadores em torno da prescrição de tiazidas e ARA II nos pacientes com hipertensão (indicadores 5.16 e 5.17, respectivamente) geram uma interferência na escolha do anti-hipertensor a usar pelos médicos no tratamento dos seus pacientes. Para os clínicos que se envolvem em leituras das guidelines das aclamadas Sociedade Europeia de Cardiologia e Sociedade Europeia de Hipertensão – em que estará claramente explícito que qualquer das cinco classes de anti-hipertensores (IECA, ARA II, diuréticos tiazídicos, β-bloqueadores ou antagonistas dos canais de cálcio) é a escolha inicial, podendo ser preferencial uma ou outra perante outras co-morbilidades – poderá ser intrigante a referência específica aos diuréticos tiazídicos nestes indicadores. Relativamente ao ARA II, longe vão as referências ao seu uso apenas no caso de alergia ou efeitos adversos dos IECA. De facto, os autores destas guidelines fazem uma revisão extensa da literatura, salientando que não se poderá considerar uma classe como “de primeira escolha”, recomendando-a de forma global para o tratamento da hipertensão, independentemente de outros factores.

Indicadores sem sustentação científica

Mantendo-nos na área da hipertensão, uma pesquisa sobre os pressupostos do indicador 6.35 (proporção de hipertensos com acompanhamento adequado) permite-nos perceber que inclui a avaliação do risco cardiovascular SCORE para todos os hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos sem diagnóstico de diabetes mellitus ou doença vascular documentada. Ora, o cálculo deste risco cardiovascular absoluto (risco absoluto que é possível calcular com recurso à ferramenta da ficha individual/programa de hipertensão arterial do SAM) é baseado num conjunto de 12 estudos realizados em diferentes países europeus e é orientado para pacientes com idades compreendidas entre 40 e 75 anos.Daí o não-tão-curioso bloqueio do cálculo deste risco no SAM quando se tenta calcular o risco cardiovascular para idades inferiores a 40 anos. O cálculo do risco absoluto (que é suposto ser cumprido com este indicador) para estas idades mais jovens parece não ter, portanto, um objectivo clínico palpável.

Se os indicadores referidos revelam alicerces científicos pouco sólidos, os que a seguir se abordam interferem claramente com a actividade clínica de um médico que pretenda exercer uma medicina centrada em cada um dos seus pacientes. A existência destes indicadores dá a entender que a integração no rastreio do cancro da mama (indicador 5.01.01) e a não-prescrição de qualquer sedativo (indicador 5.21.01) são profundamente vantajosos para os pacientes. O médico conhecerá, certamente, as indicações e precauções para determinados procedimentos como prescrição de ansiolíticos/sedativos/hipnóticos e/ou indicações para o rastreio do cancro da mama. Também saberá que não poderá existir uma leitura tão linear dos resultados de tais práticas. Nem os sedativos podem ser encarados como venenos (se eles existem, é porque são para ser prescritos em determinadas condições clínicas) nem o rastreio apresenta apenas benefícios. Porém, ao assentarem em leituras “quanto mais alto, melhor”, estes indicadores perturbam a fluidez de uma Medicina personalizada, ao criarem uma nuvem cinzenta sobre as decisões partilhadas com os pacientes que conduzam à prescrição de um ansiolítico num momento crítico agudo vivencial para um paciente idoso. Ou à recusa do rastreio do cancro da mama após informação sobre um rastreio com um saldo risco/benefício que, como sabemos, actualmente suscita algumas questões. E eis que o médico, actualizado e empenhado na busca do melhor conforto para o seu paciente, sai penalizado por desenvolver, na realidade, boas práticas clínicas enraizadas numa ponderação do prós e contras e nas decisões partilhadas. É que nestes pontos, em particular, não existem atitudes pro-activas em determinado sentido (prescrição versus não-prescrição; integração versus não-integração no rastreio) que tenham uma firme sustentação científica.

Estes são apenas alguns de uma lista extensa de indicadores. Poder-se-ia discutir com maior acuidade as nuances destes e de outros tantos que não são aqui abordados. Ainda assim, dos indicadores analisados resultam, evidentes, algumas imperfeições que para muitos clínicos poderão dissolver parte da essência da Medicina enquanto arte e ciência. A distância que existe entre alguns parâmetros avaliados e a evidência científica e a realidade mais concreta da nossa sociedade poderá ser compatível com uma Medicina centrada no paciente. Este é, talvez, o ponto mais crítico encontrado nesta metodologia de avaliação dos cuidados de saúde primários: os instrumentos desafinados que temos necessariamente que utilizar para a composição de uma sinfonia, aqui atrevidamente denominada Medicina baseada na “indicadência” ou, abreviando, medicina in decadência.

Assim é a nossa vida!

Bom trabalho!

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[caption id="attachment_6766" align="alignnone" width="300"]joseagostinhodossantos José Agostinho Santos - Lavra, USF Dunas, ULS - Matosinhos[/caption]

Há umas semanas, foi-me pedido na Unidade em que trabalho para registar em papel algumas das reflexões que têm emergido entre os profissionais que aqui trabalham. São somente reflexões que retêm algumas inquietações reveladas em conversas de almoço e de corredor. Esse pedido visava a partilha mais fluída dessas mesmas ideias e questões (que nos assolam diariamente) numa reunião com equipas de trabalho de outras Unidades do ACES de Matosinhos. Do texto pedido resultaram os parágrafos que abaixo seguem. E do texto partilhado resultou um pedido de partilha mais alargada. Foi-me sugerido que esse meio fosse o Jornal Médico. Pois assim será.

A vila de Lavra fica neste recanto do concelho de Matosinhos, escondida entre o verde dos campos e o mar. Há quem lhe chame um “tesouro escondido” pela pacatez do esvoaçar das gaivotas, pela sua proximidade da cidade e pela sua orgulhosa bandeira rural que se estende sobre as pessoas que aqui habitam. Estas são as gentes que mantêm hábitos e costumes locais, perpetuando uma ruralidade tão simples quão admirável.

A ruralidade tem aspectos positivos e negativos, como tudo na vida. Porém, mesmo que esqueçamos os aspectos negativos desta ruralidade, são estes mesmos aspectos positivos que têm vindo a atraiçoar as pessoas que aqui vivem e que são, grosso modo, as pessoas que nos procuram.

A ruralidade traz maior proximidade social, maior conhecimento mútuo e maior entreajuda interpares. Favorece as ligações familiares, a sua manutenção e a efectividade da ligação emocional e sentimental entre os que são parentes. Daí que a rede social em Lavra seja particularmente notória: existem recursos criados pelo poder local para apoio social, subsistem relações familiares a curta distância e permanecem os laços afectivos que transformam os filhos em cuidadores-natos dos seus pais dependentes.

Porém, debaixo deste tumulto económico em que o país mergulha, Lavra assiste também, por força da sua ruralidade e nas suas fortes teias sociofamiliares, à transformação dos avós em novos pais e, feliz ou infelizmente, à transformação dos pais nos filhos que retornam a casa. É que a denominada crise levou a vila a recorrer a soluções de crise: os filhos ficam desempregados e voltam para casa dos pais enquanto outros filhos partem por esse mundo fora e são os netos que entram em casa dos avós. São os avós que enxaguam as lágrimas dos seus filhos e que, ao mesmo tempo, alimentam os seus netos. E por força dessas soluções de crise, estes avós enxaguam as suas próprias lágrimas, alimentando-se do que resta.

Este é o lado bom da ruralidade: as pessoas permanecem aqui, lado a lado… Lutando pelo bem-estar daqueles que gostam e cuidando daqueles que outrora já cuidaram. O lado bom da ruralidade é este: existirem soluções de crise! Não há miséria nem fome… Mas há falta de dinheiro. Não falha o essencial, mas falta o básico. É precisamente neste ponto que se sente que o lado bom da ruralidade, apesar de imensamente belo, gira que nem uma porta rolante cristalina que de surpresa nos embate na cara sem que demos conta, fazendo quiçá que alguns julguem que é pecado pensar que “se eu vivesse longe ou fosse distante, não sofria tanto!”. Tal será verdade sobretudo para aqueles que, no último terço do seu tempo de vida, vivenciam angústias passadas, desdobram-se em papéis familiares, esvaziam os seus rendimentos, multiplicam as suas ansiedades e inquietações, absorvem os pensamentos dos seus entes queridos… Atirando-se para as “contas à vida”… Despojando-se dos seus autocuidados. São os pacientes que abdicam das suas terapêuticas crónicas, que faltam às consultas de que tanto precisam e que se desmotivam para mudar o que há de incerto no seu corpo. Isto porque, cuidar dos seus permanece como a prioridade dos seus dias.

Estas são, portanto, as angústias que eles partilham connosco... Denotamos, diariamente, a deterioração do autocuidado em consultas, analisamos os rostos tristes que se sentam à nossa frente e ouvimos o pingar das lágrimas sobre a mesa do gabinete. São os doentes cardiovasculares que estão ainda mais doentes e os utentes não-doentes que se transformam em doentes. Não há poder para comprar, muito menos para cumprir. Os cumpridores são cada vez menos e os não-cumpridores cada vez mais.

Mas… A nossa prática clínica é como um filme, que é bem mais do que um conjunto de indicadores fotográficos. Daí que se elevam estas questões tão simples de formular e tão complexas de responder: como negociar prioridades com estes pacientes em consulta? Estaremos a dar demasiado crédito a uma vertente física da sua saúde (diabetes, hipertensão, rastreios…) e a escapar-nos o cuidar do cerne que comanda tudo o resto (isto é, a vertente psicossocial)?

Estaremos preparados para lidar com a pobreza?

Estarão as metas de contratualização desajustadas da realidade económica actual?

Estarão o número de consultas, o tempo de consulta e o número de utentes por lista enquadrados nesta realidade socioeconómica?

E a mais importante de todas as questões: não será agora a altura para nós, profissionais de saúde, resgatarmos a relação médico-paciente e/ou relação enfermeiro-paciente como a principal ferramenta para auxílio a estas pessoas?

Não será uma relação médico-paciente/enfermeiro-paciente mais forte e mais vigorosa a nossa solução de crise para a actual situação?

Eis as questões! Bom trabalho e bem hajam!

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[caption id="attachment_6766" align="alignnone" width="300"]joseagostinhodossantos José Agostinho Santos, Médico de Família, Unidade de Saúde Familiar Dunas, ULS – Matosinhos[/caption]

Há uns meses foi finalmente publicado um valioso estudo de Mónica Granja, Carla Ponte e Luís Cavadas que, numa análise do tempo de trabalho do médico de família português, concluiu que um terço da sua carga laboral é para a designada “actividade clínica não-presencial”, onde se inclui a renovação de receituário, avaliação de exames complementares, reuniões, tarefas de gestão, registos clínicos, articulação com os cuidados de saúde secundários, entre outras1. Também se concluiu que parte dessa actividade não-assistencial – mas essencial para os nossos pacientes – não pode ser contida no horário laboral,1,2 conduzindo a horas extras, o mais das vezes não remuneradas.

Com este estudo português, esse trabalho tantas vezes invisível aos nossos pacientes e tantas vezes reclamado por todos nós, emerge à superfície revelando toda a sua dimensão. A partir daqui, não haverá como “afogá-lo”: está à tona; à vista de toda a gente.

Os resultados deste estudo entregaram-me a uma intrusiva ambiguidade afectiva: se por um lado fico satisfeito pela ilustração tão clara daquilo que tanto proclamava e não conseguia provar, por outro lado a constatação exacta da sua dimensão faz-me pensar se, nesta desenfreada luta contra e pelo tempo de onde nunca saímos vencedores, não dispensamos demasiada energia em tarefas que não envolvem nem o olhar nem o toque do paciente.

Será que temos uma lista demasiada extensa que não nos permite uma distribuição justa deste nosso tempo tão precioso?

Será que temos uma obsessão em cumprir exigências de uma contratualização avassaladora?... É ao som da música “o tempo não pára”, cantada pela cristalina voz de Mariza, que me ponho a pensar que, no contexto actual da medicina baseada nos indicadores, também não sei se andei depressa demais, mas sei que algum sorriso perdi... Mas tenho que pedir ao tempo que me dê mais tempo para olhar para o meu paciente.

O afloramento desta reflexão sobre a maneira como usamos o nosso tempo fez-me induzir ainda outra inquietação ao constatar que permanece por definir e/ou calcular todo tempo que dispensamos aos nossos pacientes sem que estejamos no gabinete. É o tempo em que os transportamos no pensamento no nosso caminho para casa ao fim de um dia de trabalho; em que os envolvemos no nosso coração quando pensamos o quanto a vida pode ser traiçoeira; em que os carregamos connosco em alguns momentos de reflexão junto ao mar e em que os dispomos em cima da mesa entre livros de medicina e pesquisas na internet noite adentro... Estará este tempo por ser definido? Haverá forma de medir este tempo que, fora do contexto do gabinete que tantas vezes é ponto de passagem de uma maratona clínica, nos permite repor, recuperar, reintroduzir, repensar, reflectir, iluminar, cicatrizar e, muitas vezes, decidir e solucionar? Haverá modo de perceber o impacto deste tempo retirado deste espaço em que estamos somente nós, em que espelhamos apenas a nossa essência naquilo que fomos fazendo e em que estamos despidos do barulho dos quês da unidade de saúde e das poeiras dos horários protocolados?...

Numa perspectiva pessoal, este é aquele tempo que, apesar de oculto, terá o maior impacto na nossa arte e no nosso modo de cuidar. Aquele tempo que nos faz recordar a razão pela qual somos médicos; a razão pela qual iremos discordar de algumas ideias que nos tentam passar; a razão pela qual conseguimos transmitir as nossas inquietações e depois dormir de consciência tranquila. E é também, tantas vezes, aquele tempo que nos faz colocar em acção as decisões difíceis que mudarão para sempre a vida de alguns pacientes.

Este é tempo nosso, que nunca iremos ver remunerado, como é natural. Mas penso que teria que ser reconhecido nas 1.001 reuniões e encontros que por aqui acontecem... Talvez tal reconhecimento mudasse a frustrante sensação de que não passamos de um número, de um funcionário, de um elemento que gasta mais ou menos o orçamento da instituição ou da entidade empregadora. É que, na verdade, a instituição deverá parte dos seus sucessos às decisões tomadas durante este tempo oculto que todos nós, médicos, usamos.

Assim é a vida! Bom trabalho!

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[caption id="attachment_6766" align="alignnone" width="300"]joseagostinhodossantos José Agostinho Santos - Médico de Família - Unidade de Saúde Familiar Dunas, ULS – Matosinhos[/caption]

Os últimos meses foram pródigos em palavras em torno de uma proposta do Ministério da Saúde para um novo código de ética que nos obrigaria, enquanto médicos, a redireccionar para o Ministério da Saúde todas as ofertas dadas pelos nossos pacientes. De acordo com a proposta legislativa, o Ministério encarregar-se-ia depois de as enviar para instituições de solidariedade social.

É, de facto, curioso, que o Ministério da Saúde (representado pelos mentores desta proposta) considere que deveria ser ele o destinatário de tais oferendas e assim decidir a quem as redireccionar.

Conversa para aqui e conversa para ali, a tutela voltou atrás e teve a simpatia de deixar aos médicos o poderem ser eles próprios a decidir o destino final a dar às oferendas.

Pese o volte-face, não deixo de considerar um tanto ou quanto perturbador que com esta proposta redigida com minúcia, o Ministério tivesse revelado que se julga representante em todas as esferas do nosso ser clínico: o cargo, a função, a atitude e a relação médico-paciente. A ideia de que nos representa nesta relação tão particular e única induz-me alguma inquietação…

Mas, deve ser de mim… que sou inquieto por natureza.

Houve quem se tivesse indignado com isto! Em fóruns e redes sociais, muitos se enfureceram com a resenha de código de ética e com as pretensões de uma tutela que, dizem, “tudo tem feito para queimar as relações médico-paciente”...

Será? Com ou sem razão, estes nossos colegas auto-inseriram-se num turbilhão emocional que apenas os poderia consumir até à exaustão.

Certo dia, estava eu pronto para dar o peito no campo da revolta contra os pressupostos da proposta... Quando, num rasgo de luz provavelmente divina, irrompeu no meu gabinete uma paciente a quem, em diferentes consultas e em diversos momentos da sua vida, aprendi a curar o curável e a cuidar do incurável. Conheço bem os seus rituais profundamente associados a uma dedicação devota e intensa ao cristianismo. No remate da nossa consulta desse dia, disse-me ela num tom tão transparente como o rio Vez, acompanhando-se de um gesto morno como um pôr-do-sol em Sagres: “todos os dias rezo muito para que o doutor tenha, você próprio, muita saúde! Como não sei nada de medicina para o ajudar a manter a saúde, apenas sei rezar para lhe poder corresponder”.

Nesse momento sublime, recebi a tranquilidade retida nas palavras e no sorriso daquela pessoa que através da sua mais profunda e intimista ligação (neste caso a Deus), me tentava prestar alguns cuidados que acreditava serem-me profundamente benéficos.

Não considero, de modo algum, que este ou outro paciente tenha que me agradecer ou corresponder nos cuidados que presto durante a minha actividade clínica. Mas poderá esta ser a mais bela das compensações por todos os esforços desenvolvidos na batalha pela sustentabilidade da qualidade de um sistema nacional de saúde no qual me insiro e defendo com orgulho?

Não sendo quantificável nem palpável, a oferenda ficaria ali no gabinete, só para mim. Não seguiria para lugar algum. E o facto é que ainda ali está, no meu gabinete, num espaço que só eu e aquela paciente sabemos e conseguimos ver.

Partilho assim convosco um pouco desta história, caros colegas. Certo de que a maioria de vós terá na memória ofertas tão belas como esta. E do quanto é fascinante o modo como a vida nos dá oportunidades de relativização, num momento crucial em que nos poderíamos perder em coisas sem importância...

Por muito que essa proposta (felizmente, defunta) de código de ética procurasse amassar as relações médico-paciente – com um rolo da massa usado, quase bastão – a verdade é que apenas retiraria o supérfluo, deixando emergir o cristalino e o abstracto. E é desse cerne do paciente – reluzente e puro de entrega para com o seu médico – que sobressai a identidade da medicina enquanto arte e a classe médica enquanto força inabalável.
Porque ninguém nos poderá representar se formos fiéis àquilo que acreditamos ser o melhor para os nossos doentes.

Assim é a vida! Bom trabalho!

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[caption id="attachment_6766" align="alignnone" width="300"]joseagostinhodossantos José Agostinho Santos, Médico de Família USF Dunas, ULS Matosinhos[/caption]

Esta vida é cheia de surpresas!... Há dois anos, não fazia a menor ideia de que esta minha vida aguardava a minha chegada, numa estação aonde eu viria a parar poucos meses depois. Parei e ali me tenho mantido. A estação é de Lavra, uma vila plantada junto ao verdadeiro azul-marinho do Atlântico.Neste pequeno pedaço do nosso mapa (Lavra, Matosinhos), a vida esperava-me e ela própria aqui me tem revelado a sua verdadeira essência. Em momentos de abraços, de luta pela saúde, de troca de saberes, de partilha de sorrisos ou de confidências em lágrimas, a vida assim se define nos gestos e nos olhares destas gentes, em mil rotações mas com a leveza da brisa marítima de Julho… É a vida vigorosa atingindo os expoentes máximos de todos máximos que emergem para alcançar.Aqui, eu próprio revejo a minha vida em regozijo!Porém, é aqui que igualmente percebo que será o ponto ideal para a vida ter o seu ponto final... ou seja, aquilo que vulgarmente se denomina de morte. De facto, se em Lavra a vida adquire um frenesim que a completa, também será aqui o posto a morrer um dia.Tal como qualquer outro médico, vivencio a morte de um paciente como um momento que marca aquele dia, aquela semana... talvez aquele mês... quiçá até a vida. De caso para caso, nesse compasso de tempo entregue à memória do que ficou no passado daquela alma surgem as questões que nos consomem: “o que mais poderia ter sido feito?”; “terá sido uma partida sem qualquer dor?” ou ainda “o que mais poderia ser dito?”. Junta-se uma inevitável sensação de perda enquanto aquela relação médico-paciente se desvanece numa cinza que se dilui em neblina de nostalgia. E assim o lado sentimental desta relação apodera-se, nem que seja por instantes, da nossa objectividade científica... e as questões conduzem às sensações, trazendo-nos até um quase incontornável aroma amargo. No entanto, partilho convosco esta marcante experiência que tenho vivido: nestes dois últimos anos, as respostas que tenho encontrado para essas questões têm induzido uma reconfortante e inovadora sensação de que morrer em Lavra será, paradoxalmente, um objectivo de vida de tantos de nós, simples seres humanos. Aqui, junto a um mar soberano que inspira uma gigante paz interior, as gentes reflectem essa soberania nos cuidados que prestam aos seus familiares doentes em fase terminal. Elas acariciam, procuram, pesquisam, não dormem, cansam, enxaguam os rostos, sorriem em consternação... Assumem a presença, carregam o sono e a dor e assim tornam-se prisioneiros neste exílio de cuidar daquele que irá partir em breve.Não há solidão, há carinho.Não há negação, há ternura.Não há suspiros audíveis, há homenagens aos que partem. Assim, como mero médico de uma família que gira num turbilhão de emoções ao som de uma bela sinfonia lenta, em piano, eu integro um núcleo de cuidadores que me inspiram e que me dão as respostas às referidas questões. Na hora certa e no local certo, aquele paciente versus marido versus filho versus pai versus irmão versus avô versus tio parte em sossego envolvido pelos seus, provavelmente apenas retendo o desassossego de deixar a vida em Lavra. Nesse envolvimento que observo, que presencio, que me reconforta e que até emociona, eu arrumo a exposição dos meus saberes clínicos... porque estes são, talvez, desprezíveis perante aqueles saberes familiares. E eis que a morte de cada um destes pacientes, a quem a doença traiu, adquire um sabor agridoce e não tão amargo. Morrer em Lavra é, assim, como um hino à dignidade do ser ou uma ode aos mais íntimos pensamentos sobre a nossa própria partida.Habitualmente, termino estas crónicas com um “assim é à vida!”. Nunca tal expressão fez tanto sentido como neste pedaço de escrita que agora termino. É que a morte está para a vida como um ponto final está para uma frase: finaliza mas está incluído nela.Assim é a vida em Lavra! Bom trabalho!

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O novo normal e a nova realidade – que alterações provocadas pela pandemia vieram para ficar?
Editorial | Jornal Médico
O novo normal e a nova realidade – que alterações provocadas pela pandemia vieram para ficar?
Acertar procedimentos e aperfeiçoar métodos de trabalho. Encontrar uma nova visão e adotar uma nova estratégia útil na nossa prática clínica quotidiana. Valorizar as unidades de saúde por estarem a dar as respostas adequadas e seguras é o mínimo que se exige, mas é urgente e inevitável um plano de investimento nos centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde.

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