Benefícios da fração flavonóica purificada micronizada na disfunção microvalvular na doença venosa crónica subclínica

No âmbito do Congresso da comemoração dos 20 anos da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, o Simpósio Satélite patrocinado pela Servier, foi protagonizado por Joel Sousa, especialista em angiologia e cirurgia vascular no Centro Hospitalar de São João, no Porto, e membro do European Board of Vascular Surgery. Ao longo da sua apresentação, intitulada “Microvalvular Dysfunction in Subclinical Chronic Venous Disease-Current Evidences and Treatment Strategies”, Joel Sousa apresentou as mais recentes evidências do papel da disfunção micro valvular e dos potenciais benefícios do uso da fração flavonóica purificada micronizada (FFPM) no seu tratamento e prevenção da progressão da doença venosa crónica (DVC).

“Como sabemos, a DVC é uma doença extremamente prevalente, afetando entre 25-40% da população adulta, segundo as estimativas dos maiores estudos epidemiológicos. Apesar do seu impacto significativo na qualidade de vida dos doentes, esta doença ainda é encarada muitas vezes como um mero problema estético, o que se traduz numa falta de atenção e financiamento dedicados a esta patologia nos cuidados de saúde” contextualizou Joel Sousa no arranque da sua apresentação.

“Ainda que pouco reconhecida, a DVC é, como sugere a sua designação, de caráter crónico e evolutivo e, quando subdiagnosticada e subtratada, pode evoluir e comportar complicações graves. Nas últimas décadas tem sido reforçada a evidência da eficácia dos venoativos ao ponto de serem recomendados para o tratamento da DVC nas mais recentes guidelines internacionais”.

Existem diversos e variados venoativos disponíveis, com diferentes mecanismos de ação, destacando-se a FFPM atendendo aos seus efeitos pleiotrópicos e múltiplos alvos terapêuticos reportados na literatura. Por este motivo, além de recomendada fortemente nas guidelines internacionais, existe evidência recente da sua eficácia de redução da dor e no doente intervencionado cirurgicamente. “Perante estas evidências, é oportuno questionar quando devemos iniciar este tratamento com FFPM. Esta pergunta tem gerado alguma controvérsia sobretudo quando os doentes têm sintomas sugestivos de DVC mas não têm evidência clínica de doença, ou seja, no caso dos doentes no estadio C0s, segundo a classificação CEAP”,apontou Joel Sousa.

Apesar de reconhecida e frequente, a falta de uma explicação anatómica e patofisiológica para os sintomas associados ao estadio C0s, aliada à sua inespecificidade sintomatológica, tem levantado algumas dúvidas quanto à sua etiologia.

Com efeito, durante muito tempo acreditava-se que as válvulas venosas eram caraterísticas dos troncos safenos e veias tributárias de primeira geração, ou seja, veias com diâmetro até 2mm. Porém, ao observar que doentes com incompetência safénica desenvolviam alterações cutâneas, Van Rij AM. et al (“Failure of Microvenous valves in small superficial veins is a key to the skin changes of venous insufficency” , Journal of Vascular Surgery, 2011) desenvolveram um modelo anatómico que permitiu descobrir que as microválvulas podiam ser identificadas em veias de muito pequeno calibre, ou seja, tributárias dos troncos safenos até à sexta geração.

Além disso, verificaram ainda que esta incompetência das microválvulas podia acontecer independentemente da (in) competência dos troncos safenos. “Estes achados abriram caminho para o estudo do papel das veias não safénicas a partir da terceira geração na ocorrência dos sintomas venosos e levantou ainda a questão sobre qual o papel desta disfunção microvalvular nos sintomas venosos de doentes C0s”, assinalou o palestrante.

Partindo destas premissas, o grupo de trabalho da Prof.ª Doutora Marzia Lugli (“Investigation of non-safenous veins in C0s patients”, Journal of Angiology. 2018) propôs-se estudar e comparar estas veias de pequeno diâmetro entre doentes C0s e não sintomáticos. Para tal, foram estudados e comparados os sintomas, a anatomia venosa e a hemodinâmica de dois grupos de participantes: um grupo de 18 doentes C0s e outro grupo de 18 indivíduos C0a assintomáticos.

“Os resultados revelaram-se interessantes: se, por um lado, não havia diferença entre os grupos em relação à microperfusão vascular, vasos nutricionais ou venous refilling time, foram identificadas, por Doppler de onda contínua, dois padrões de fluxo: fluxo unidirecional e fluxo bidirecional, sendo este significativamente mais incidente em doentes sintomáticos”, notou Joel Sousa.

Assim, foi possível concluir com este estudo que as veias tributárias de pequena geração podem apresentar fluxo bidirecional semelhante ao observado nos troncos safenos, e que os doentes com fluxo bidirecional apresentavam mais sintomas. Contudo, conforme reparou, “as conclusões deste estudo levantaram, por sua vez, outras questões também pertinentes: será que os doentes sintomáticos, mas sem sinais de doença irão evoluir para formas mais evidentes de doença? Que estratégias podemos adotar para prevenir esta evolução?”

Na tentativa de responder a estas dúvidas, foi conduzido um estudo (Bouskela, Eliete. et al, International Angiology, 2021) que visou avaliar a patofisiologia da disfunção microvalvular na DVC, e tinha como objetivos caraterizar os mecanismos envolvidos no início da insuficiência microvalvular e perceber o impacto da FFPM nestes mecanismos.

Este estudo foi induzido em modelo animal sujeito a hipertensão e insuficiência venosa, induzidas pela laqueação da veia ilíaca externa.

Para o primeiro objetivo foi realizada uma medição seriada do diâmetro venular e da interação do leucócito-endotélio. Para o segundo objetivo, foram separados os animais em três grupos: um submetido a laqueação e tratamento com FFPM, o segundo grupo foi submetido a laqueação com solução de lactose a 10%, como veículo, e o grupo controlo, que não foi submetido a nenhuma intervenção.

Os animais dos dois primeiros grupos foram tratados, respetivamente, com 100 mg/kg/dia de FFPM ou solução de lactose a 10% dois dias antes e até sete dias após a laqueação, sendo que as medições do diâmetro venular e da adesão leucócito-endotélio ao nível da microválvula foram realizadas cinco dias após a laqueação.

“Os resultados revelaram, em relação ao primeiro objetivo, que após a laqueação, o diâmetro venular aumentou significativamente nas primeiras quatro horas e, como resultado provável da hipertensão, houve um aumento significativo do número de leucócitos que aderiam às estruturas endoteliais, com um pico aos três dias após a laqueação”.

“Quanto ao segundo objetivo, verificou-se que o grupo que recebeu FFPM teve uma redução significativa do diâmetro venular e, mais interessante ainda, observou-se uma redução e prevenção da adesão leucocitária ao nível das microválvulas”, destacou o orador.

Mediante estes resultados, o Joel Sousa resumiu: “em modelo animal, a FFPM preveniu a iniciação da inflamação microvalvular, podendo desempenhar um papel protetor contra a progressão da DVC”.

Já no European Venous Forum Annual Meeting 2021 foi apresentado o estudo “Reflux pattern in microvalves of tributaries”, conduzido pelo grupo de trabalho da Prof.ª Doutora Marzia Lugli, que procurou avaliar o papel da FFPM na disfunção microvalvular em humanos.

O estudo foi conduzido em braço único com 9% de doentes C0s e 91% de doentes C1s sintomáticos que apresentavam evidência de refluxo microvalvular em veias tributárias de terceira geração em diante e sem evidência de disfunção do tronco safénico, ou veias tributárias de primeira ou segunda geração. Todos os doentes foram tratados com 1000 mg/ dia de FFPM durante seis meses. Os sintomas foram avaliados através de escala visual analógicae o refluxo por Doppler de onda contínua, com medições realizadas na baseline, aos três e seis meses.

“Os resultados revelaram que, por um lado a FFPM estava associada a uma redução significativa dos refluxos detetáveis nas veias tributárias aos três e aos seis meses. Por outro lado, esta redução vinha acompanhada por uma redução concomitante nos sintomas de DVC. Apesar de não controlado e de incluir um pequeno coorte de doentes, este estudo sugere que a FFPM está associada a uma redução de sintomas associados à DVC e a uma redução do refluxo detetável nas pequenas veias das extremidades inferiores. Deste modo, a FFPM poderá constituir uma nova via terapêutica a explorar na prevenção da progressão da DVC.”, sintetizou.

Como take-home messages, o Joel Sousa referiu ainda que:

  • A FFPM é fortemente recomendada pelas guidelines do European Venous Forum 2018 para o tratamento de sinais e sintomas da DVC;
  • Os mecanismos de ação da FFPM conferem proteção ao nível das válvulas e paredes dos vasos;
  • A FFPM poderá prevenir a inflamação das microválvulas e tem potencial para prevenir a progressão da doença. Porém, são precisos estudos mais longos e com coortes maiores para confirmar esta hipótese.

 

Este artigo é da exclusiva responsabilidade e iniciativa editorial do Jornal Médico.

Governação Clínica
Editorial | Joana Romeira Torres
Governação Clínica

O Serviço Nacional de Saúde em Portugal foi criado e cresceu numa matriz de gestão napoleónica, baseada numa forte regulamentação, hierarquização e subordinação ao poder executivo, tendo como objeto leis e regulamentos para reger a atividade de serviços públicos no geral, existindo ausência de regulamentação relativa à sua articulação com os serviços sociais e económicos.

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