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ATUALIDADE TERAPÊUTICA | Jornal Médico

eventos isquémicos e coronários; os indiví- tudo ACCORD-Lipid (N Eng J Med 2010; 362:
duos com níveis de c-LDL ≥ 130 mg/dl apre- 1563-1574) e numa meta-análise (Sacks et
sentam risco acrescido de AVC. al. N Eng J Med 2010; 363-692) “que mostrou
Já em 1994, o estudo 4S (Scandinavian Sim- uma redução de 35% em termos de eventos
vastatin Survival Study), havia demonstrado coronários na DL aterogénica (pelos crité-
que doentes com o c-LDL em níveis desejá- rios ACCORD)”, referiu o preletor, adiantan-
veis, mas com o c-HDL baixo e TG elevados, do que os resultados do estudo ACCORDION
tinham mais eventos major e mais morte co- confirmaram os resultados do ensaio AC-
ronária, pelo que “a redução do c-LDL não CORD: “doentes com DL aterogénica man-
é suficiente para a prevenção do RCV”, aler- tiveram os benefícios com o mesmo trata-
tou o especialista. mento (estatina + fenofibrato)”. Em doentes com DMT2, hiperlipidemia mista e doença
Para enfatizar a importância da redução dos Em jeito de conclusão, o Dr. Alberto Mello e cardiovascular que não atingiram os valores-alvo de c-LDL
TG nesta estratégia de prevenção do RCV, o Silva passou em revista a evidência clínica e de c-não-HDL com 20 mg de sinvastatina em monoterapia,
médico do HEM apontou dados de um outro sobre a combinação fixa pravastatina + fe- a terapêutica de pravastatina + fenofibrato e ezetimiba,
grande estudo com mais de quatro mil doen- nofibrato, nomeadamente sobre a eficácia e em comparação com terapêutica dupla de sinvastatina
tes – o PROVE IT-TIMI 22 –, os quais demons- segurança da terapêutica tripla de Pravafe- e ezetimiba, foi associada a efeitos benéficos significativos
traram que a redução dos TG (< 150 mg/dl), nix com ezetimiba em doentes com DMT2, nas concentrações de c-HDL, apoA-I e TG, salientou
®
a par da redução do c-LDL (< 70 mg/dl), “é hiperlipidemia mista e doença cardiovascu- o Dr. Alberto Mello e Silva
uma boa estratégia terapêutica para doen- lar que não atingiram os valores-alvo de c-L-
tes após síndrome coronária aguda (SCA)”. DL (≥ 70 mg/dl ou 1,8 mmol/l) e de c-não-H-
Igualmente crucial neste contexto é a ava- DL (≥ 100 mg/dl ou 2,59 mmol/l) com 20 mg
liação do colesterol não-HDL (c-não-HDL) de sinvastatina em monoterapia, em compa-
que “não é nada mais do que a soma de ração com a terapêutica dupla de sinvasta-
todas as lipoproteínas potencialmente tina e ezetimiba (Farnier M. et al, Diabetes habituados, na medida em que, apesar de
aterogénicas para além do c-LDL” e que Vascular Disease Research 2012, Jan on-line). específica, é muito menos sensível, devido à
“se obtém subtraindo o colesterol total ao Neste grupo de doentes não controlados, a presença de anemia e de doença renal”, ex-
c-HDL”, explicou o preletor, acrescentando terapêutica de pravastatina 40 mg + feno- plica o especialista, com base na literatura
que “o c-não-HDL tem uma recomendação fibrato 60 mg e 10 mg de ezetimiba, bem disponível (Sinclair AJ, et al., Brocklehurst’s
1C em doentes com TG elevados, na medida como a terapêutica dupla de sinvastatina 20 Textbook of Geriatric Medicine and Geronto-
em que encerra aquilo que não está visível mg e 10 mg de ezetimiba induziram decrés- logy, 8 Edition, 2017; 747 -56), acrescentan-
th
nas análises habituais. A evidência mos- cimos complementares significativos nos ní- do que “os sintomas estão ausentes em 50%
tra que doentes com valores-alvo do c-LDL veis de c-não-HDL (e apoB), sem diferenças dos doentes, sendo os sintomas osmóticos
apresentaram um risco acrescido de ECV de significativas entre ambas as estratégias; a (síndrome poliúria-polidipsia) menos proe-
32%, caso não tivessem atingido também proporção de doentes que atingiu os valores minentes e os sintomas inespecíficos (mal-
valores-alvo do c-não-HDL (Boekholdt SM et alvo de c-LDL e/ou C-não-HDL foi semelhan- -estar, fadiga e letargia) muitas vezes atri-
al., JAMA 2012; 307(12): 1302-9). te, tanto com a terapêutica de pravastatina buíveis à idade”. Para além disso, a diabetes
O Dr. Alberto Mello e Silva salientou que “a + fenofibrato e ezetimiba, como com a tera- no idoso tem “a hiperglicemia hiperosmolar
prevalência da diabetes aterogénica não é pêutica de sinvastatina e ezetimiba. como apresentação e o diagnóstico inicial é
despiciente, mesmo em doentes submetidos Este estudo permitiu ainda apurar que a te- habitualmente realizado enquanto doença
a tratamento com estatinas”. No entanto, la- rapêutica dupla foi mais eficaz na redução aguda ou após um perfil analítico periódico/
mentou, “esta é uma condição subtratada e do c-LDL. Em contraste, porém, a terapêu- de rotina”.
subcontrolada, ainda que seja prevalente a tica tripla foi associada a efeitos benéficos O preletor apelida a realidade da diabetes no
existência de TG elevados e c-HDL baixo em significativos nas concentrações de c-HDL, idoso de “tsunami silencioso” (Marques da Sil-
doentes tratados com estatinas, incluindo apoA-I e TG (a diferença entre as terapêu- va P, Da insulina ao pâncreas artificial, 2016:
nos que têm diabetes”. ticas apresentou significância apenas para 62-3 PREVADIAB – SPD, 2016), mas há quem
os TG). A segurança e tolerabilidade da tera- já a tenha já designado por diabetes tipo 3, em
EFICÁCIA E SEGURANÇA pêutica tripla foram semelhantes às obser- grande parte devido à sua fisiopatologia parti-
DA TERAPÊUTICA TRIPLA vadas com a terapêutica dupla. cular, que se carateriza por “heterogeneidade
DE PRAVAFENIX fisiológica, maior resistência à insulina e me-
®
COM EZETIMIBA DMT2 NO IDOSO: NUANCES nor secreção de insulina (em parte diabetes
DIAGNÓSTICAS E CLÍNICAS tipo 2, em parte diabetes tipo 1), bem como
“O que podemos então fazer para mudar fatores genéticos e ambientais moduladores”.
este panorama?”, questionou o internista, “Um em cada quatro portugueses com mais De acordo com o médico do HSM, são fato-
para evidenciar que “a modificação do esti- de 65 anos é diabético”. Quem o diz é o inter- res influentes na intolerância à glicose no
lo de vida – com diminuição do consumo de nista do Hospital de Santa Marta (HSM), Dr. idoso “a diminuição da função das células-β,
álcool e controlo ponderal –, bem como tera- Pedro Marques da Silva, que na sua inter- a redução da massa de células-β, o aumen-
pêuticas redutoras de TG (fibratos, ácido ni- venção sobre a eficácia e segurança cardio- to da gordura visceral, a redução da massa
cotínico, ácidos ómega-3), mostraram resul- vascular no controlo da glicemia, começou muscular, a disfunção mitocondrial, a me-
tados mistos na redução de ECV em estudos por apontar algumas das nuances diagnós- nor concentração de adiponectina, a maior
clínicos passados”, mas que “terapêuticas ticas e clínicas da diabetes na pessoa idosa. concentração de TNF-α, a menor concentra-
redutoras de TG com fenofibrato adicionado Desde logo, “a glicemia em jejum está nor- ção de IGF-1, a redução da concentração de
a uma estatina no subgrupo de doentes com mal em cerca de um terço dos doentes e leptina, a inatividade física (sedentarismo) e
TG elevados e/ou TG elevados + c-HDL baixo temos que recorrer à prova de tolerância à a alteração do metabolismo lipídico”.
tiveram benefícios clínicos acrescidos com glicose oral (PTGO) ou à glicemia pós-pran- Segundo o Dr. Pedro Marques da Silva, “há
uma redução de ECV”. dial como provas de diagnóstico mais con- dois tipos de diabetes no idoso: a diabetes
Os efeitos da terapêutica de combinação fiáveis, até porque a hemoglobina glicada incidente e a diabetes de longa duração”. O
lipídica na DMT2 são demonstrados no es- neste grupo não é tão boa quanto estamos primeiro diz respeito aos indivíduos que se

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Julho 2017