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Jornal Médico | ATUALIDADE TERAPÊUTICA

chamado risco residual que persiste para estatina; e que terapêuticas para além das es- Aguiar, tal deveu-se aos efeitos da associação
além do controlo da DL com as estatinas”, tatinas são uma opção terapêutica adicional atorvastatina com amlodipina comparativa-
frisou o clínico. para uma maior redução do risco de doença mente à atorvastatina com atenolol + tiazida
aterosclerótica cardiovascular”. e veio comprovar a ideia de que “no mundo
QUANDO A REDUÇÃO DO C-LDL real, podemos ter dois doentes medicados
NÃO É SUFICIENTE A IMPORTÂNCIA DE IR ALÉM com a mesma dose de estatina e um vir a so-
DO CONTROLO DO C-LDL frer um ECV e o outro não, apesar de ambos
A propósito deste “triângulo lipídico”, o Dr. Al- terem o seu c-LDL bem controlado”.
berto Mello e Silva referiu que nos últimos anos “Controlar o c-LDL e os TG, aumentar os Assim sendo, conclui o médico, “é preciso
“se tem dado excessivo enfoque à importância valores de c-HDL e não descurar o papel individualizar a terapêutica, em função do
do aumento do c-HDL – estudos mostraram da terapêutica combinada (estatina+fi- contributo que outras lipoproteínas possam
que este parâmetro aumentou quantitativa- brato)”. É desta forma que o cardiologista ter para o RCV. E quando os TG estão altos,
mente e não qualitativamente, não tendo fica- do Hospital de Santa Cruz (HSC), Dr. Carlos há outros veículos de transporte de coles-
do comprovada associação com a diminuição Aguiar, resume aquilo que “pode e deve ser terol que não só a LDL, logo, estes doentes
do RCV –, em detrimento da redução dos TG”. feito” na abordagem clínica dos doentes com necessitam de uma estratégia terapêutica
Atualmente reconhece-se que a hipertri- DL aterogénica. para além da estatina”.
gliceridemia comporta consequências me- “Porque o principal objetivo desta interven-
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tabólicas e, de acordo com um estudo muito ção é a redução da doença cardiovascular PRAVAFENIX : PROTEÇÃO
recente, intitulado Triglyceride and HDL-C Dys- (DCV) aterosclerótica, e porque o grande mau CARDIOVASCULAR NA DL ATEROGÉNICA
lipidemia and Risks of Coronary Heart Disease da fita é o c- LDL, o tratamento da DL atero-
and Ischemic Stroke by Glycemic Dysregula- génica passa, em primeiro lugar, por uma No entender do Dr. Carlos Aguiar, quando
tion Status: The Strong Heart Study (Diabetes terapêutica destinada à redução do c-LDL, ou o objetivo é a descida dos TG, “os fibratos
Care, 2017 Apr; 40 (4): 529-537), adultos com seja, por uma estatina”, refere o especialista, são os fármacos mais eficazes”. Dentro desta
simultaneamente TG elevados e c-HDL baixo, acrescentando, com base em evidência, que classe terapêutica, “o fenofibrato – devido aos
em particular os diabéticos, apresentam risco “em doentes com RCV muito elevado e eleva- efeitos mediados pela ativação da PPAR-α –
acrescido de eventos isquémicos e coronários; do, o objetivo terapêutico deverá ser reduzir é o único que pode ser combinado em total
os indivíduos com níveis de c-LDL ≥ 130 mg/dl o c-LDL em pelo menos 50%; em doentes já segurança com qualquer uma das estatinas
apresentam risco acrescido de AVC. medicados com estatinas, avaliar e monitori- disponíveis no mercado”, adverte, acrescen-
Já em 1994, o estudo 4S (Scandinavian Sim- zar a resposta terapêutica para garantir um tando que “a nível macrovascular é eficaz na
vastatin Survival Study), havia demonstrado c-LDL <70 mg/dl no caso dos doentes de RCV redução dos TG, na subida do c-HDL e na re-
que doentes com o c-LDL em níveis desejá- muito elevado e um c-LDL <100 mg/dl no caso dução das LDL pequenas/densas; a nível mi-
veis, mas com o c-HDL baixo e TG elevados, dos doentes com RCV elevado”. crovascular reduz a inflamação, a trombose e
tinham mais eventos major e mais morte co- No contexto da DL aterogénica, é necessário aumenta a função endotelial”.
ronária, pelo que “a redução do c-LDL não ir além do controlo do c-LDL, e os TG surgem No estudo ACCORD-Lipid “encontramos evi-
é suficiente para a prevenção do RCV”, aler- como um dos parâmetros a ter em particular dência sobre a proteção cardiovascular de-
tou o médico do HEM. atenção (ver caixa). Neste âmbito, dados do es- corrente do fenofibrato”, adianta o especia-
tudo ASCOT “mostram a importância de tratar lista, referindo que “uma análise específica
A IMPORTÂNCIA DO COLESTEROL para além do c-LDL e reforça a ideia de que as de subgrupo do estudo ACCORD-Lipid mos-
REMANESCENTE estatinas por si só não resolvem todos os pro- trou um benefício significativo da terapêu-
blemas”. Os resultados de um braço específico tica combinada, em comparação com mono-
A avaliação do colesterol não-HDL (c-não-H- desta investigação “espantou os investigado- terapia, nos doentes diabéticos tipo 2 com
DL) – que “não é nada mais do que a soma res”, na medida em que “todos os doentes tra- DL aterogénica, e com TG elevados e c-HDL
de todas as lipoproteínas potencialmente tados com atorvastatina, independentemente baixo: 26% redução do risco relativo (RRR)
aterogénicas para além do c-LDL” e que “se da obtenção ou não de benefícios de proteção para morte cardiovascular, enfarte agudo
obtém subtraindo o c-HDL ao colesterol total” cardiovascular, apresentavam exatamente o do miocárdio (EAM) ou AVC”.
– também se reveste de enorme importância mesmo valor de c-LDL”. Segundo o Dr. Carlos Segundo o médico do HSC, “vale a pena tra-
neste contexto, explicou o Dr. Alberto Mello tar os doentes que têm DL aterogénica com
e Silva, acrescentando que “o c-não-HDL tem fenofibrato + estatina, na medida em que
uma recomendação 1C em doentes com TG esta população apresenta um acréscimo de
elevados, na medida em que “encerra aquilo TG: O QUE DIZEM AS RECOMENDAÇÕES 70% no risco de ECV major. As mortes por
que não está visível nas análises habituais”. causa cardiovascular são significativamente
A evidência mostra que doentes com valo- > TG devem ser avaliados para diagnóstico de DL, reduzidas quando tratamos a DL com esta
res-alvo do c-LDL apresentaram um risco na medida em que melhoram a classificação do RCV; associação”. Em Portugal, a associação fixa
acrescido de ECV de 32%, caso não tivessem > Diversas meta-análises sugerem que TG disponível é o Pravafenix (40 mg de pra-
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atingido também valores-alvo do c-não-H- são fatores de risco independentes; vastatina + 160 mg de fenofibrato), que
DL (Boekholdt SM et al., JAMA 2012; 307(12): > TG medidos sem jejum têm melhor valor prognóstico; “não apresenta interações farmacocinéti-
1302-9). > Estudos genéticos recentes sugerem cas clinicamente significativas”. A pravas-
No final da sua intervenção, o preletor salien- que TG aumentados e colesterol nas partículas tatina é, de acordo com a evidência, “uma
tou como mensagens-chave a reter pelos co- estatina com um perfil de segurança mui-
legas que “quanto maior a redução do c-LDL, remanescentes são causa direta de DCV; to favorável na administração com muitos
maior a redução do RCV, que continua a ser o > Não está estabelecido um valor ideal para os TG, outros fármacos”.
principal alvo terapêutico recomendado; que mas < 150 mg/dl em jejum é desejável Um estudo de 2012 mostrou, ainda, que “em
para além do c-LDL, há outras lipoproteínas e está associado a menor RCV; indivíduos diabéticos, com DL aterogénica,
que transportam colesterol que também con- > Embora a prioridade seja controlar o c-LDL c-LDL mal controlado, TG elevados e com DCV, TPRAV174A2CG, set/2017
tribuem para a aterogénese; que os doentes com uma estatina, devemos considerar juntar Pravafenix + ezetimiba permitiu otimizar o
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de elevado RCV por DL aterogénica têm RCV o fenofibrato quando TG > 200 mg/dl. controlo das LDL e, ainda, controlar de forma
residual elevado, apesar da monoterapia com eficaz os níveis de TG.

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Agosto 2017