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Medicine) e Vohr no livro “Safe patients, Outra das recomendações é criar e gerar dos. Contudo, aparentemente eventos
Smart Hospitals” (2011), apresentaram sistemas de alerta quando o sistema re- simples estão muito mais suscetíveis de
uma série de exemplos práticos de como conhece um perigo, como quando por convergir em muitos fatores que contri-
os profissionais de saúde (juniores e se- exemplo se administram erradamente buem para que estas ocorram.
niores), lidam diariamente e resolvem os as doses de medicação. Para que haja Em suma, conclui-se que a segurança é
problemas de segurança. Mais recente- um maior comprometimento das orga- um princípio fundamental nos cuidados
mente Sastry e Penn no seu livro “Fail nizações com a segurança, os acidentes de saúde que são prestados aos pacientes.
Better” (2014), apresentam modelos e graves (a morte de um doente) devem ser A sua prática exige um complexo sistema
soluções a por em prática no combate ao sempre investigados no sentido de averi- de sinergias, envolvendo um conjunto de
erro e à segurança do paciente. guar as suas causas. A avaliação poderá ações exigentes e de melhoria contínua
Hoje em dia, as iniciativas em torno da ser feita por uma entidade externa que em diversas áreas, isto é, medicação, diag-
segurança do doente consistem mais em possa conduzir a uma investigação inde- nostico e tratamento, sistemas e equipa-
iniciativas organizacionais e numa abor- pendente do processo. mentos e informação e comunicação en-
dagem de sistemas devidamente enqua- tre os profissionais de saúde.
dradas numa cultura local de segurança, Para isso será necessário perceber que
do que em esforços centrados em agen- tipos de erros são mais frequentes e as
tes diretos de prestação. Para além disso, suas causas, com o propósito de explorar
o papel das equipas e das organizações, mecanismos de prevenção, de deteção, de
Estudos demonstram
na produção de melhores níveis de segu- resposta e de recuperação do erro. O estu-
rança é hoje fundamental. que quanto maior for do dos processos de gestão permitirá as-
Mas como melhorar a segurança do a eficácia do sistema sim saber o momento da sua ocorrência.
paciente na prática? Muitos estudos Nesse sentido, à semelhança das orga-
de notificação, ou
demonstram e defendem que quanto nizações de alta fiabilidade, as medidas
maior for a eficácia do sistema de notifi- seja, quanto mais reativas que respondem a um qualquer
cação, ou seja, quanto mais situações se situações se relatarem acidente reportado ou detetado devem
relatarem e se analisarem, maior é a pro- ser utilizadas como modo de aprendi-
e se analisarem, maior
babilidade de existir uma maior seguran- zagem e não usadas como um pretexto
ça do paciente evitando assim as falhas é a probabilidade para punir um qualquer responsável ou
(National Patient Safety Agency, 2004). de existir uma tomador momentâneo da culpa.
Existem muitas formas pelas quais re- As medidas de aprendizagem deverão re-
maior segurança do
portar os erros podem levar a uma apren- desenhar os processos, de forma a torná-
dizagem e melhoria da segurança do pa- paciente -los mais seguros e consistentes aos erros
ciente. A primeira proposta é aprender dos profissionais de saúde, que sendo co-
com a experiência, isto é, um sistema de laboradores de primeira linha e humanos
notificação de erros deve produzir algo Para além disso poderão ser também terão sempre a tendência de errar.
visível e respostas úteis para justificar os usados resultados de investigações pas- Finalmente apresentam-se algumas re-
recursos despendidos e estimular a pró- sadas e de análise de dados para formu- comendações para melhorar a gestão no
pria notificação. A função mais impor- lar e divulgar recomendações de altera- que diz respeito à redução de erros na
tante será usar os resultados da análise ções dos processos. A Joint Commission prestação de cuidados de saúde: (i) me-
de dados para depois formular e dissemi- on Accreditation of Healthcare (2000), lhoria do fluxo de trabalho, ou seja tare-
nar recomendações para executar altera- já usa esta função com um número re- fas programadas e orientadas; (ii) melhor
ções no sistema. Tudo isto poderá gerar duzido de notificação de incidentes. O adaptação da gestão dos recursos huma-
recomendações de boas práticas para os objetivo é produzir recomendações de nos; (iii) existência de uma cultura de de-
colaboradores seguirem. segurança dos próprios dados recolhi- teção e correção de erros e falhas.

REFERÊNCIAS
Berwick, D; McCannon C. and Hackbarth A., (2006), The 10000 lives campaing – setting a goal and a dealine for improving health care Quality, JAMA, 7, pp. 295-324.
Direção-Geral da Saúde (2011), Estrutura Conceptual da Classificação Internacional sobre a Segurança do Doente, Lisboa.
Fragata, J. (2011), Segurança dos Doentes: Uma Abordagem Prática, Lousã, Lidel.
Gawande, A. (2011), The Checklist Manifesto, How to Get Things Right, Profile Books, England.
Institute of Medicine (2000), To Err is Human, Report 2000, Washington Press.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2000), Results of JCAHO, sentinel events reporting.
National Patient Safety Agency: Seven Steps to Patient Safety – a Guide for NHS Staff, (2004), London.
Pronovost, P. and Vohr, E. (2011), Safe Patients, Smart Hospitals, Plume, England.
Sastry, A. and Penn, K. (2014), Fail Better, Design Smart Mistakes and Succeed Sooner, Harvard Review Press, United States of America.
World Health Organization, (2002), Quality of Care: Patient Safety, Fifty-Fifth World Health Assembly Provisional agenda item, 13.9, March.

14 REVISTA PORTUGUESA DE GESTÃO & SAÚDE • N.º 21